GDAQ4318施工安全评价书

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GDAQ4318建 设 工 程 施 工 安 全

评 价 书

监督编号:

工程名称:

广 东 省 住 房 和 城 乡 建 设 厅 制工程地点:

施工单位:

GDAQ4318-1

工 程 概 况

工程名称结构层数地上层底下层

工程地点建筑面积󰀀工程造价万元

建设单位施工单位项󰀀目负责人姓 名安全生产󰀀考核合格󰀀证 号

施 工󰀀总包单位专职安󰀀全员姓 名安全生产󰀀考核合格󰀀证 号

施 工󰀀分包单位总包单位安全生产许可证号项目施工许可证号

监理单位开工日期竣工日期

施󰀀

工󰀀

单󰀀

位󰀀

自󰀀

评序自检日期形象进度得分其中文明󰀀施工得分

法定代表人签名: 序自检日期形象进度得分其中文明󰀀施工得分15

26

3

4

各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级7

8

竣工自评意见:

(公章)

年 月 日

事󰀀故󰀀情󰀀况伤亡人数事 故󰀀类 别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事 故󰀀等 级

GDAQ4318-2故󰀀情󰀀况

监󰀀

理󰀀

单󰀀

位󰀀

各󰀀

阶󰀀

段󰀀

评󰀀

价󰀀

记󰀀

录序号检查日期形象进度检查󰀀得分其中文明󰀀施工得分

2评价󰀀等级备 注

1

3

4

5

76

8

各次评价平均分其中文明施工平均分

监󰀀

理󰀀

单󰀀

位󰀀

评󰀀

价󰀀

意󰀀

见见(公章)

专业监理工程师(签名):总监理工程师(签名):年 月 日

站负责人:󰀀(签名)GDAQ4318-3

安󰀀

监󰀀

机󰀀

构󰀀

监󰀀

督󰀀

意󰀀

见评价等级:

(公章)

年 月 日

填 写 说 明监督员:󰀀(签名)部门负责人:󰀀(签名)

一、建设工程项目竣工时,施工单位填写自评后,由监理单位填写各阶段安全评价情况,再报送施工安全监

督机构;安监机构参考企业自评和监理意见,结合施工过程监督情况,作出施工安全评价结论。本书一式四份,

分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份,另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。

二、第1页由施工单位填写;第2页由监理单位填写;第3页由安监机构填写。

三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。