GDAQ4318施工安全评价书
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GDAQ4318建 设 工 程 施 工 安 全
评 价 书
监督编号:
工程名称:
广 东 省 住 房 和 城 乡 建 设 厅 制工程地点:
施工单位:
GDAQ4318-1
工 程 概 况
工程名称结构层数地上层底下层
工程地点建筑面积工程造价万元
建设单位施工单位项目负责人姓 名安全生产考核合格证 号
施 工总包单位专职安全员姓 名安全生产考核合格证 号
施 工分包单位总包单位安全生产许可证号项目施工许可证号
监理单位开工日期竣工日期
施
工
单
位
自
评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分
法定代表人签名: 序自检日期形象进度得分其中文明施工得分15
26
3
4
各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级7
8
竣工自评意见:
(公章)
年 月 日
事故情况伤亡人数事 故类 别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事 故等 级
GDAQ4318-2故情况
监
理
单
位
各
阶
段
评
价
记
录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分
2评价等级备 注
1
3
4
5
76
8
各次评价平均分其中文明施工平均分
监
理
单
位
评
价
意
见见(公章)
专业监理工程师(签名):总监理工程师(签名):年 月 日
站负责人:(签名)GDAQ4318-3
安
监
机
构
监
督
意
见评价等级:
(公章)
年 月 日
填 写 说 明监督员:(签名)部门负责人:(签名)
一、建设工程项目竣工时,施工单位填写自评后,由监理单位填写各阶段安全评价情况,再报送施工安全监
督机构;安监机构参考企业自评和监理意见,结合施工过程监督情况,作出施工安全评价结论。本书一式四份,
分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份,另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。
二、第1页由施工单位填写;第2页由监理单位填写;第3页由安监机构填写。
三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。