医院住院病人外出检查协议书文档
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商丘市长征人民医院住院病人外出检查协议书
患者姓名性别年龄岁科室床号住院号
主诉:
主要检查阳性结果:
.
患者初步诊断为:
目前未明确的病情(症状或体征):
外出检查医院:
拟行检查项目:
因医院条件所限,我院暂无该项目的检查条件,根据患者目前的情况,需要进行检查,以明确疾病诊断,便于下一步的诊断和治疗,希望家属理解、配合!但外出检查被转运病人可能出现如下情况,现向患者、家属或关系人说明:
(1)途中因特殊情况如颠簸可能会使病情加重,或因病情危重可能会在途中出现心跳、呼吸骤停、血压下降或突然死亡。
(2)疾病应激状态,各类潜在疾患并发症发生或呕吐窒息等意外的发生,导致病员抢救无效死亡;
(3)途中发生病情变化,可能立即采取抢救措施或转往就近医院抢救;
(3)行该项检查和治疗,可能不一定能完全明确诊断或达不到预期治愈的目的;
(4)存在交通意外、车辆故障、堵车、路途颠簸及其它不可预测突发事件的发生,造成患者病情加重、治疗延缓引起机体器官功能障碍和丧失、甚至引起患者死亡的风险;
(5)因病情需要,医务人员有权决定在途中将病人转送到其他医院。
(6)随车家属,在途中发生意外,院方将不负任何责任。
(7)其他可能发生的情况(根据情况填写):
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上述情况一旦发生,院方将采取相应急救措施,尽量减少对甲方造成的不良后果。
患方承认,院方已就外检、转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明,对此完全理解,经慎重考虑,愿意外出检查并承担转诊途中可能出现的各种并发症及意外情况,并全权负责签字,同意外出检查,并同意医护人员在途中应对各种意外情况所做的任何处理。
上述情况一旦发生,乙方将不承担任何民事责任。
患者或其代理人签名:与患者的关系:
主管医师签名:科主任签名:
年月日时分。