住院患者请假外出协议书

甲方（请假人）：_________________乙方（单位）：_________________鉴于甲方因个人原因需要请假外出，为确保甲方的合法权益，避免因请假外出期间可能产生的责任纠纷，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，特签订本协议。

一、协议内容1. 甲方因以下原因需请假外出：（1）个人健康原因；（2）家庭紧急事务；（3）其他经甲方所在单位同意的原因。

2. 甲方请假外出期间，乙方应保证以下事项：（1）甲方请假期间，其工作职责和任务由乙方指定的代班人员或同事承担，确保工作正常进行；（2）甲方请假期间，乙方不得无故解除甲方的劳动合同或降低甲方的工作待遇；（3）甲方请假期间，如因工作需要，乙方应提前通知甲方返回工作岗位。

3. 甲方请假外出期间，因以下原因导致的工作失误或事故，乙方不追究甲方的责任：（1）甲方请假期间，代班人员或同事因工作疏忽导致的工作失误或事故；（2）甲方请假期间，因不可抗力因素导致的工作失误或事故；（3）甲方请假期间，因乙方提供的工作条件或设备问题导致的工作失误或事故。

4. 甲方请假外出期间，应遵守以下规定：（1）甲方请假期间，应保持通讯畅通，确保乙方能随时联系到甲方；（2）甲方请假期间，不得参与任何与工作无关的活动，不得泄露公司机密；（3）甲方请假期间，如需提前结束请假，应提前通知乙方。

二、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为甲方请假外出期间。

协议期满后，如甲方需继续请假外出，双方应重新签订协议。

三、违约责任1. 如甲方违反本协议规定，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的法律责任。

2. 如乙方违反本协议规定，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的法律责任。

四、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 本协议履行过程中发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在单位所在地的人民法院提起诉讼。

五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

住院病人请假制度篇一：住院患者请假外出制度住院患者请假外出制度一、对医务人员的要求（一）住院患者原则上不得同意请假外出。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。

对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。

（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。

（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。

（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。

二、对住院患者的要求（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。

（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。

（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。

（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。

篇二：关于住院病人请假的管理规定关于患者住院期间请假的规定为了保障病人享受基本医疗，确保病人就医诊疗权益，提升医疗质量，保障患者安全。

强化住院病人管理，加快病床周转，缩短住院日数，使医保新合疗资金最大限度发挥作用。

对病人在杨凌示范区医院住院期间请假情况依据相关制度做出如下规定：1、凡符合疾病住院治疗条件，收住本院住院治疗的患者。

必须认真遵守医院有关病人住院治疗期间有关制度，原则住院治疗期间不能请假。

若是特别需要病人本人办理的事务，在病情许可，经主管医师同意，科主任审批，责任护士签字，只能请假半天（4小时），回院后准时消假，若逾期不归，中断治疗者，科室按自动出院处理，办出院手续。

住院协议书住院协议书在社会发展不断提速的今天，协议的使用频率呈上升趋势，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。

一般协议是怎么起草的呢？以下是店铺收集整理的住院协议书，希望对大家有所帮助。

住院协议书11、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。

现因其自身因素要求暂时离开医院。

患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的.风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。

患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。

患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。

本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。

本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：联系电话2：协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分卫生院住院病人外出请假协议书甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。

经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。

虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。

住院患者请假制度住院患者请假制度一、对医务人员的要求（一）住院患者原则上不得同意请假外出。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。

对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。

（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。

（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。

（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。

二、对住院患者的要求（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。

（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。

（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。

（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。

住院患者请假外出制度2015-11-18 20:20 | #2楼1.患者住院期间不得私自离院外出。

各科室在患者入院时必须详细告知患者《入院须知》，并由患者或家属、监护人签字。

2.各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发生的高危因素患者，应绝对禁止离院外出，如私自外出，按自动出院处理。

3.患方（患者或监护人）提出离院外出申请，住院科室医师需审核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗，劝阻无效坚持离院者，必须签署《住院患者请假外出协议书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系人，交代离院注意事项，双方签名后在值班护士处办理离院。

住院患者请假外出协议书
科室：
患者：床号：家庭地址：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。

患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从年月日时分至返回医院或办理出院时止。

离院期间医疗服务合同履行中止。

在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。

未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生签名：年月日时分
患者或监护人意见签名：
年月日时分………………………………………………………………………………………………
患者返院时间：年月日分
值班医生签名：年月日时分
患者或监护人签名年月日时分.。

外出请假安全责任协议书协议书的核心内容应涵盖请假人的责任、单位的责任以及双方共同遵守的规定。

以下是一份标准的外出请假安全责任协议书范本：【外出请假安全责任协议书】甲方（单位）：___________乙方（请假人）：___________鉴于乙方因私事需外出请假，甲乙双方本着互相尊重、平等自愿的原则，就乙方外出期间的安全责任事宜达成以下协议：一、乙方责任：1. 乙方应提前向甲方提交书面请假申请，并详细说明请假原因、时间及地点。

2. 乙方应保证请假期间的通讯畅通，确保甲方在紧急情况下能够及时联系到乙方。

3. 乙方应遵守国家法律法规，不得从事任何违法活动。

4. 乙方应注意个人安全，采取必要的防护措施，避免发生意外伤害或其他安全事故。

5. 若乙方在请假期间发生意外事故，应及时通知甲方，并承担因此产生的相关责任。

二、甲方责任：1. 甲方应根据公司规定和实际情况审批乙方的请假申请。

2. 甲方应保障乙方请假期间的工资福利待遇按照公司规定执行。

3. 甲方应在乙方请假期间保持必要的联系，以便了解乙方的安全状况。

4. 甲方应为乙方提供必要的协助和支持，以帮助乙方处理请假期间可能出现的问题。

三、共同遵守的规定：1. 双方应严格遵守本协议的各项条款，确保请假期间的安全与秩序。

2. 双方应保持良好的沟通，及时解决请假期间可能出现的任何问题。

3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

4. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：___________ 日期：____年__月__日乙方（签字）：___________ 日期：____年__月__日。

儿童福利院儿童请假外出安全协议书(一)儿童请假外出安全协议书协议目的通过签署此协议书，确保儿童在离开儿童福利院期间的安全，并且明确儿童离院期间应遵守的规定和义务。

协议内容1.儿童信息2.请假事由3.外出时间4.监护人信息5.紧急联系人6.责任承担7.遵守规定8.协议生效儿童信息儿童姓名：_____________儿童籍贯：_____________儿童出生日期：_____________儿童性别：_____________请假事由请简要描述儿童离院的原因和目的。

外出时间离开儿童福利院开始日期：_____________预计返回儿童福利院日期：_____________监护人信息监护人姓名：_____________身份证件号码：_____________联系电话：_____________与儿童的关系：_____________紧急联系人紧急联系人姓名：_____________联系电话：_____________与儿童的关系：_____________责任承担儿童离院期间，监护人将承担以下责任： - 确保儿童在离开期间的人身安全和财产安全。

- 对儿童在离开期间的行为和言行负责。

- 遵守相关法律法规，尊重他人权益，不做任何违法违规行为。

遵守规定儿童和监护人将遵守以下规定： - 在外出期间，儿童应当妥善保管个人物品，不随意丢弃、遗失或损坏财物。

- 儿童应当遵守当地法律法规，不参与违法犯罪活动。

- 儿童应当遵守儿童福利院的行为规范，不从事任何危害自己和他人的活动。

- 儿童和监护人须听从儿童福利院工作人员的管理和指导，配合儿童福利院开展的监控与保护工作。

协议生效此协议生效日期：_____________儿童离院时，儿童和监护人应签名确认此协议，并由儿童福利院保存备案。

•儿童签名：_____________•监护人签名：_____________注意事项•本协议适用于儿童离院期间，请假外出，请假时间不得超过协议约定的时间范围。

住院病⼈请假制度1.患者住院期间不得私⾃离院外出。

各科室在患者⼊院时必须详细告知患者《⼊院须知》，并由患者或家属、监护⼈签字。

2.各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发⽣的⾼危因素患者，应绝对禁⽌离院外出，如私⾃外出，按⾃动出院处理。

3.患⽅（患者或监护⼈）提出离院外出申请，住院科室医师需审核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗，劝阻⽆效坚持离院者，必须签署《住院患者请假外出协议书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系⼈，交代离院注意事项，双⽅签名后在值班护⼠处办理离院。

4.告知外出期间病情变化，按就近抢救原则向120或医院求救，同时及时通知科室。

5.值班护⼠在患者外出之前将所需继续服⽤的药物交给患⽅，指导患⽅按照医嘱按时服药，不得间断。

嘱咐患者注意休息及饮⾷。

护⼠在协议书上签名，协议留存病历。

6.告知外出期间不得将机密⽂件、贵重物品及现⾦留在病房。

否则后果⼀律由患者本⼈负责。

7.患者回院向值班护⼠报告，值班护⼠在《住院患者请假外出协议书》中记录返院时间并签字。

协议书原件留存病历归档。

8.值班医⽣或护⼠发现患者私⾃外出，按照患者病历中联系⽅式及时与患⽅取得联系，告知归院时限，逾期⾃动出院。

9.护⼠发现患者私⾃外出及逾期未归2⼩时未取得联系时，报告值班医⽣，做好病程记录；6⼩时内未取得联系报告科主任；8⼩时报保卫科、总值班及带班领导，办理⾃动出院；24⼩时未取得联系报公安机关。

10.各科室医⽣、护⼠做好患者外出请假相关告知，病程记录、体温单、巡回等医疗⽂书如实记录。

11.各科室⼈员未按照本制度执⾏，造成医疗纠纷的承担其责任。

住院患者请假制度(试⾏)2015-11-17 10:30 | #2楼1、住院患者原则上不得离开医院。

2、如患者在住院期间因⾃⾝原因需离开医院，必须履⾏请假⼿续，签订《住院患者请求外出协议书》。

《住院患者请求外出协议书》由患者本⼈或其正式委托的被委托⼈（授权委托书及被委托⼈的'⾝份证复印件）签字并⾃愿承担相应风险。

住院患者外出协议书3篇住院患者外出协议书1尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。

在住院期间，请你不要随意离开医院。

医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。

但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。

如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：乙方：__床号：__住院号：__联系电话：乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：1、乙方离开医院时间从__年__月__日__时__分至__年__月__日__时__分,离院期间医疗服务合同履行中止。

在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：__医生签名：年__月__日__时__分乙方（病人或监护人签名）：__与患者关系：__年__月__日__时__分__ 病人返回时间：__年__月__日__时__分值班医生或护士签名：__年__月__日__时__分病人或监护人签名：__年__月__日__时__分住院患者外出协议书2尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的'服务。

西安莲湖国豪医院
患者外出请假制度
1.住院患者应遵守医院各项管理制度，密切配合治疗护理，确保自身住院安全。

2.住院患者在住院期间不得擅自离开病区。

如遇特殊情况确需外出者，值班医生应对要求外出的患者进行风险评估，并告知患者及家属利害。

3.主管医师同意患者外出，应填写《住院患者请假外出协议书》，经值班医生签字同意，通知值班护士后方可离开，并留下联系方式，同时记录患者外出时间及预计回院时间并要求患者签字。

4.患者外出应按时返回病房，并及时向值班护士报道；外出期间发生的任何意外，后果自负。

5.值班护士发现患者住院期间擅自离开病区时，应立即汇报值班医师、护士长、科主任，并立即寻找患者去向，劝告患者及时返回病房，告知风险和后果。

经告知不回时，值班护士和医生应及时报告主管部门或总值班。

6.值班护士、医师将患者外出请假情况作为交接班常规内容进行交班。