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儿童甲状腺癌诊疗规范
（2021年版）
一、概述
甲状腺癌（thyroid cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上
皮细胞或滤泡旁细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性
肿瘤。儿童甲状腺癌的发病率远低于成人。中国儿童及青少年
甲状腺癌的年发病率约为0.44/10万，病死率约为0.02/10万。
美国国立癌症研究所数据显示，儿童和青少年甲状腺癌年发病
率为0.54/10万，且逐年上升。在性别上，青春期前男、女患
病比例相似，青春期后男、女患病比例约为1:4。值得关注的
是，儿童甲状腺结节恶性风险比例远高于成人，成人恶性率仅
为5%～10%，而儿童恶性率可达22%～26%。
儿童分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，
DTC）主要包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC）
及滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）。其中甲
状腺乳头状癌所占比例最高，在90%以上，而滤泡状癌并不常
见。另外，甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma, MTC）
以及未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）在儿童
中更为罕见。儿童甲状腺癌在分子、病理和临床表现上都与成 2 人存在较大差异。儿童和青少年PTC存在多灶性、侵袭性强等
特点，极易向甲状腺包膜外侵犯，直接累及喉返神经、气管、
血管及食管等。并且，儿童甲状腺乳头状癌在诊断时存在淋巴
结转移和远处转移的几率更高，可达40％～80％，远处转移最
常累及肺，其次是骨骼和脑。与之相反，FTC主要表现为单灶
性病变，其血行转移至肺组织及骨组织常见，而局部淋巴结转
移较为少见。虽然存在肿瘤转移风险，但是经过规范化治疗后，
分化型儿童甲状腺癌仍可能获得良好预后。
二、适用范围
本规范适用年龄范围为≤18岁，重点适用于14岁以下儿
童甲状腺癌，青少年期患者可综合参考本诊疗规范和成人指南
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结合甲状腺结节诊治指南谈甲状腺结节的评估和手术指征
作者：江道振
来源：《上海医药》2013年第24期
摘 要 甲状腺结节是多发病且多为良性，其中恶性结节的患病率约占5.0%～15.0%，虽然近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高趋势，但是甲状腺结节的非必要手术率也显著升高。因此，如何对甲状腺结节患者进行规范化诊疗，本文结合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，重点对甲状腺结节的良、恶性评估以及甲状腺良性结节的手术指征进行探讨。
关键词 甲状腺结节 诊断和治疗 指南
中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）24-0010-03
甲状腺结节十分常见，触诊发现一般人群的甲状腺结节患病率为3.0%～7.0%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20.0%～76.0%。甲状腺结节多为良性，其中恶性结节的患病率仅为5.0%～15.0%。虽然近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，但是甲状腺结节的非必要手术率也显著升高。不同医疗单位、甚至同一单位不同医生间甲状腺良、恶性结节的手术比例差别很大，说明国内在对甲状腺结节的认知上还存在巨大差异，直接导致甲状腺结节的诊断和治疗均缺乏规范。国内学者近年已逐渐开始重视甲状腺疾病的规范化治疗，并以2009年美国甲状腺学会（American thyroid association， ATA）的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》[1]为蓝本，于2011年4月由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会联合编写并发布了中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]（简称指南）。该指南对甲状腺良性结节的手术与非手术治疗所提出的建议更加适合我国国情，对我国甲状腺结节的规范化诊疗具有非常重要意义。本文结合该指南，重点对甲状腺结节的良、恶性评估以及甲状腺良性结节的手术指征进行探讨。
美国甲状腺学会2009年分化型甲状腺癌诊治指南解读
由美国甲状腺学会（ATA）负责的工作小组通过短期和长期的对甲状腺肿瘤的内外科诊治经验评估了先前2006年出版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（简称指南），进而于2009年编写了一份修订版的《指南》。第一版《指南》出版发行的时候就承诺了要保持这份文件的与时俱进性。由于对甲状腺结节和甲状腺癌诊治新途径经验的迅速积累，对《指南》的更新显现出明显的必要性。因此，工作组把对2008年12月份前出版物的严格系统回顾作为依据，采用循证医学的研究策略，制定了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南修订版》，并于2009年11月出版在ATA官方杂志《甲状腺》上，它对临床医生在甲状腺肿瘤的诊治上有重要的指导意义。但不能说原先第一版《指南》上出现的争议性问题现在能够得到解决，因为现在仍然缺乏足够的随机对照试验的确定性的数据，一些问题还没有通过循证医学得到解决。
关于甲状腺癌的诊治,我国实际操作情况与新《指南》之间存有较大的差异。例如：我国FNA开展尚未普及，且缺乏统一标准和规范，使得我们在临床实践中不能主要依据FNA结果制订治疗方案，多数只能通过术中冰冻，甚至术后病理结果进行诊断。同时，随着检出率和发病率的不断提高，甲状腺癌患者越来越多，各级医院都在进行相关的手术和治疗，但因为我国没有统一的诊治规范，造成甲状腺癌的治疗方式多样，术后管理不规范，因而影响到治疗的效果并给患者带来不必要的痛苦。鉴于我国的实际情况，我们认为目前在我国完全照搬ATA《指南》的做法有困难，也不符合我国具体的国情。但我们有必要学习和了解ATA《指南》的内容，并结合我国的国情和现状，制定出我们自己的指南，使甲状腺癌的诊治有一个统一的标准，使甲状腺患者得到合理的、规范的、有效的治疗。
一 分化型甲状腺癌简介：
分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer, DTC）起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占所有甲状腺癌的绝大多数，分化型甲状腺癌中乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC）约占85%，滤泡癌（Follicular Thyroid Carcinoma，FTC）约占10%，而Hürthele和嗜酸细胞瘤共占3%左右。总的来讲，相同分期的乳头状癌和滤泡癌的预后是基本上相似的，但乳头状癌中有一些组织学亚型的预后较差（高细胞型，柱状细胞型，弥漫硬化型）。就像有严重血管侵犯的滤泡癌一样，这一类肿瘤具有侵犯血管或腺体外侵犯的特性。另外还有一些较低分化的侵袭型肿瘤，包括：小梁状，岛状和实体亚型。相反，有一些微小侵犯的滤泡癌，常有镜下的包膜侵犯而无血管侵犯，这类肿瘤并不增加患者的死亡率。
1 《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定
TSH测定
甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定
甲状腺球蛋白（Tg）测定
降钙素测定
尿碘测定
血清甲状腺激素测定
TT4、TT3、 FT4和FT3
甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌
三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来
T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式
循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合
甲状腺素结合球蛋白（TBG） 60~75%
甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30%
白蛋白(ALB) 10%
游离T4（FT4）仅约0.02%
循环中T3约99.7%特异性与TBG结合
游离T3(FT3）约0.3%
结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式
游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分
直接反映甲状腺功能状态
不受血清TBG浓度变化影响
总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和。
正常成人血清
TT4水平为64～154 nmol/L（5～12 µg/dl）
TT3为1.2～2.9 nmol/L（80～190 ng/dL）
不同实验室及试剂盒略有差异
多采用竞争免疫测定法
趋势
非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）
替代核素标记
正常成人血清
FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL）
FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL） 2 不同方法及实验室差异较大
将游离型激素与结合型激素进行物理分离后
高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，
