心脏神经 cardiac nerve
- 格式：doc
- 大小：77.50 KB
- 文档页数：13
脏神经cardiac nerve 指支配心脏活动的末梢神经。
两栖类以上的脊椎动物的心脏，分布有迷走神经的分支和从颈部、胸部交感神经节发出的交感神经的分支，它们分别作为抑制和兴奋的神经，通过两者的相互拮抗作用以调节心脏的活动机能（鱼类中有的缺乏交感神经）。
有的种类（如狗、蛙等），这两种神经纤维合在一起，形成迷走交感神经（nervus vagosympathicus），心肌神经的作用：（1）周期变动作用（chronotropicaction）：是对窦房结（变温脊椎动物为静脉窦）的作用，刺激抑制神经将使心动周期延迟（阴性作用），刺激兴奋神经则加速心动周期（阳性作用）。
（2）强度变动作用（inotropicaction）：是对心肌的直接作用，抑制神经使心肌收缩强度减弱（阴性），兴奋神经则使心肌收缩强度增强（阳性）。
（3）传导变动作用（dromotropic action）：主要是对刺激传导系的作用，对收缩的传导速度，抑制神经起阴性作用，兴奋神经起阳性作用。
此外，对心肌的阈值、收缩速度、不应期的长短、时值、代谢等的拮抗作用也清楚。
两种神经的中枢即心脏神经中枢（cardiaccenter），各自位于延脑中，作为自律中枢除经常保持着紧张状态外，因为受大脑的支配，所以在情绪激动时，心脏的搏动次数增加，而且，作为心脏的反射中枢，担负着心脏机能的调节。
心脏神经，通常是指这两种传出神经，有时也包括分布到心脏壁上的传入神经。
就连无脊椎动物的心脏，在已研究过的类型中，几乎都受心脏神经的支配。
在剑尾类、甲壳类、有肺类、腹足类和某些斧足类的心脏，都存在抑制、兴奋的双重神经的支配。
相反，头足类和另一些斧足类的心脏则只看到抑制神经一、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）1、正常参考值：12-16秒。
2、临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。
据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。
二、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1、正常参考值：0.8-1.5。
2、临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。
同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。
目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。
世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下：三、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT)1、正常参考值：24-36秒。
2、临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标。
四、纤维蛋白原（Fibrinogen FIB）1、正常参考值：2—4g/L。
2、临床应用：纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等；FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。
凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已被临床用于筛查病人凝血机制是否正常，特别是心胸外科、骨科、妇产科等手术前检查病人的凝血功能尤为重要。
五、标本的采集、制备、保存等注意事项（分析前质量控制）1、采血1.1防止组织损伤,避免外源因子进入。
1.2尽快送检。
1.3避免从输液管取血,以防稀释,用药。
1.4抽血时的压力、时间长短会影响局部血液的浓缩，可影响血小板释放和某些凝血因子的活性。
2、收集管要求：塑料管或聚乙烯试管。
3、抗凝剂选择3.1推荐用3.8%的枸橼酸钠,能有效阻止Ⅴ和Ⅷ降解。
3.2抗凝剂与血液的比例为1:9。
4、血浆的保存：取血后应立即做或血浆放冰箱(2-8℃)，塑料试管影响最小。
措施三、干细胞治疗干细胞是一组具有自我复制和多向分化能力的细胞。
已有许多临床前期试验表明干细胞移植能通过修复或再生受损心肌、增强血管新生和与宿主心肌细胞发生整合等作用机制，提高梗死心脏功能。
目前，用于尝试治疗心肌缺血的干细胞大致分为两大类：•肌肉类细胞，主要指胚胎心肌或胚胎干细胞和骨骼肌干细胞；•非肌肉类细胞，主要为骨髓干细胞和周围血干细胞。
根据个体发育过程中出现的先后次序不同，干细胞又可分为胚胎干细胞和成体干细胞。
胚胎干细胞主要包括胚胎心肌或胚胎干细胞。
骨骼肌干细胞、骨髓干细胞和周围血干细胞则属于成体干细胞。
心脏的细胞移植治疗，即直接用分离来的细胞或用经体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区域，试图通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能，为心肌梗死治疗提供了崭新的治疗方法。
在尝试治疗心肌缺血的干细胞中骨髓干细胞是研究最多、最深入的。
原因：首先，某些骨髓干细胞为多潜能细胞，具有分化成为心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞的潜能；其次，由移植的骨髓干细胞分化来的心肌细胞能与周围受体肌肉细胞进行有效的电－机械耦合，这恰能弥补骨胳肌干细胞移植的缺点。
骨髓干细胞的组成很复杂，包括造血干细胞、间充质干细胞、内皮祖细胞、多潜能成体祖细胞以及其他功能不明的干细胞。
除外这五种成分外，由于分离和纯化方法不同，从骨髓液中又可分离得到骨髓单个核细胞群、 AC133 阳性细胞等。
在临床上，应用骨髓单个核混合细胞移植治疗最多、最容易。
在中山医院伦理委员会和上海市卫生局的批准下，自2003年5月27日以来，我们开展了100余例经冠脉内移植自体骨髓单个核细胞治疗急性心肌梗死的随机双盲对照研究，随访 6 个月的初步临床研究表明，骨髓干细胞移植能明显增加缺血心肌血管新生，提高患者心脏功能，未见致心律失常等潜在危险性。
骨髓单个核混合细胞移植虽然简单易行，但是其细胞成分复杂，干细胞含量极低，向心肌细胞和血管内皮细胞分化的发生概率很低，其修复梗死心脏作用很有限。
我们的临床试验也表明，骨髓单个核细胞移植治疗陈旧性前壁心肌梗死患者，引起的左室心肌灌注及收缩功能并不明显。
因此，人们正在试图从骨髓中分离出含干细胞成分较高的单个细胞群作为供体细胞，旨在提高移植临床疗效。
目前临床用作移植的单个细胞群有以下几种：内皮祖细胞、 AC133+ 细胞群、骨髓间充质细胞。
但目前临床上缺乏大样本、随机双盲对照研究，因此其临床结果如何还不清楚。
尽管这二年来在干细胞移植治疗方面做了大量工作，但仍有许多问题需要解决，如移植的干细胞数量与功能关系、移植的干细胞在受体组织转归和长期命运、寻找其合适的生存微环境能力等。
《新英格兰医学杂志》总编辑北京行（三）参加北京协和医院呼吸内科大查房Ｄｒａｚｅｎ教授在对北京协和医院的访问期间，参加了由朱元珏教授主持的呼吸内科大查房。
此次大查房主要讨论了该科近期收治的２个病例。
我们特别邀请这２例患者的主管医师对此次查房情况进行了总结。
病例一：膈肌上抬、憋气病例摘要患者女性，６４岁，以“喘憋１个月”入院。
患者于１月前摔倒后左下肢淤血肿胀，诊为“软组织损伤”，次日开始出现轻微喘憋，多于坐位转平卧时出现，十余分钟后可自行缓解。
平路行走无喘憋，仍可从事轻体力家务。
夜间不能平卧，可侧卧入睡。
此后喘憋稍有加重。
发病以来体重无明显下降。
既往患“急性胆囊炎”，住院保守治疗后缓解；“颈椎病”多年。
既往无手术外伤史。
查体全身浅表淋巴结未及肿大。
双肺叩清，肩胛７～８肋以下呼吸音及语颤右侧低于左侧，右侧肺下界高于左侧约５ｃｍ，肺底移动度左侧８．５ｃｍ 右侧变化不明显。
心、腹部未见异常。
双下肢无淤斑及水肿，周径基本对称。
实验室检查：血常规、肝肾功能和血气分析正常。
胸部Ｘ线片示右膈升高，右下肺实变（考虑盘状肺不张）。
超声心动图示主动脉钙化伴关闭不全，左心室舒张功能减低，右侧胸腔少量积液。
冠状动脉造影、双侧锁骨下动脉、颈总动脉、双肾动脉多谱勒检查均正常。
肺灌注显像示“右肺部分上叶、中叶、下叶呈血流灌注缺损区”，未行通气显像。
讨论施举红医师：患者的喘憋症状具有以下特点：（１）症状多于坐位转平卧时出现，十余分钟后可自行缓解。
（２）平路行走无喘憋，可从事轻体力家务。
（３）查体发现右肺下界移动度消失。
（４）胸部Ｘ线片示右膈升高。
常见一侧膈升高的原因有： １ 胸内疾病：①肺不张或发育不全 可见患侧肺野密度增高，对侧代偿性肺气肿，患膈升高，纵隔向患侧移位；②胸膜肥厚、粘连 可见肺野密度增高，胸膜钙化，患膈升高且固定；③肺纤维化 可见肺野密度增高且不均匀，肺萎陷缩小，膈肌升高，通常继发于肺结核或放射治疗后。
２ 膈肌疾病 ①膈肌膨出 系膈肌先天性发育不全，升高的膈肌表面光滑，有矛盾运动；②膈神经麻痹 由于纵隔淋巴结肿大压迫或手术损伤膈神经所致，可见膈肌升高和运动减弱；③膈疝 可为先天或外伤性，疝囊内容物为胃肠道时，Ｘ线上见空气影和液面，钡剂造影可明确诊断；如为实性脏器，则显示为突入肺底的半圆形密度增高影，气腹造影可证实诊断。
３ 腹腔疾病：①胃底或结肠胀气 ②膈下或肝脓肿 可见膈肌升高，膈面模糊，运动受限，肺底和胸膜炎性反应；③腹内脏器增大 如肝肿大、巨脾、肾盂积水等，可使一侧膈肌升高。
对于这样的患者，我们该怎样进行下一步检查？Ｄｒａｚｅｎ教授：患者膈肌是存在问题的，所以平卧位时膈肌进一步向胸腔移位，这是患者平卧位呼吸困难加重的原因。
明确诊断应从３个方面入手，首先与放射科合作，让患者用鼻进行短速的吸气动作，在透视下观察其膈肌的运动情况。
这需要患者能很好地配合，同时需要观察其两侧膈肌运动。
进一步测定一定容积时的最大吸气压和最大呼气压，可以检测全身肌肉力量和神经传导。
具体方法为经食道放置胃球囊，测定跨膈压，最大吸气压力可达到３０～５０ｃｍＨ2Ｏ。
最后为电生理检查，放置电极测定膈肌肌电图（ＥＭＧ）和膈神经传导速度。
这样基本能明确疾病的部位。
王京岚医师：是否要考虑是由肺膨胀不全或肺不张引起的膈肌上抬？Ｄｒａｚｅｎ教授：所以要行上述检查，因为胸腔或腹腔疾病导致的膈肌上抬时最大吸气压力和最大呼气压力应该基本正常。
施举红医师：患者入院后接受了Ｓｎｉｆｆ检查，结果可见左侧横膈肌运动良好，右侧运动幅度极小（图１）。
