广州市城镇居民基本医疗保险增员电子申报表.xls

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802
陈景梓 636
2.省
440116.天
河区
1.男
440116017.石牌街
06603439
20072104
不用填写 609
胡向洪 641
2.省
440116.天
河区
1.男
440116017.石牌街
06682826
20072104
不用填写 710
黄志军 638
2.省
440116.天
河区
1.男
440116017.石牌街
天河区石 09004_00 02085215 15017536
牌街 0707721 467
591
510631
8.非本市低保、重
残学生
01.汉族
440116. 天河区
中国广东 省广州市 44010600 天河区石 09004_00 02085215 牌街 0707721 467
510631
广州市华 计算机学 南师范大 院 软件 学(石牌 工程2007 校区)西 级6班 二520 不用填写 不用填写
银行户名
开户银行
8.非本市低保、重
残学生
01.汉族
440116. 天河区
中国广东
省广州市 44010600
天河区石 09004_00 02085215 13602416
牌街 0707721 467
016
510631
8.非本市低保、重
残学生
01.汉族
440116. 天河区
中国广东
省广州市 44010600
学籍号
学校隶属 关系(民 学校所属区 政、残联 (民政、残
下以学生 联下以学生
身份参保 身份参保的
的人此项 人此项为必 为必录 录项) 项)
性别
户籍所属街道
07595233
20072104
不用填写 129
曾亚荣 639
2.省
440116.天
河区
1.男
440116017.石牌街
06608696
20072104
1.身份证 9x
陈振华 保
19891002 否


专学生 城镇
44150119
88070450
11.新参
72.大中 10.本地
1.身份证 35
胡锋源 保
19880704 否


专学生 城镇
44090219
88111202
11.新参
72.大中 10.本地
1.身份证 34
黄睿智 保
19881112 否
广州市华 计算机学 南师范大 院 软件 学(石牌 工程2007 校区)西 级6班 二520 不用填写
广州市华 计算机学 南师范大 院 软件 学(石牌 工程2007 校区)西 级6班 二520 不用填写 不用填写
8.非本市低保、重
残学生
01.汉族
440116. 天河区
中国广东
省广州市 44010600


专学生 城镇
广州市城镇居民基本医疗保险增员电子申报表
有正式学籍的在校学生。
城居免缴人员(民 政、残联部门填
写)
民族
户籍所属 区(需与 “户口性 质”相对
应)
户口所在 户口簿户
地(填报 口簿地
联系电话
街 段号_户口
(镇)) 簿户号”)
手机号码
邮政编码
居住地址
邮寄地址
天河区石 09004_00 02085215 13602416
牌街 0707721 467
028
510630
广州市华 计算机学 南师范大 院 软件 学(石牌 工程2007 校区)西 级6班 二520 不用填写 不用填写
银行帐号 (选择银 行自动划 扣的,此 项为必输 入内容)
家庭联系 电话
家庭联系 人
择)

下年度缴
费(说
明:选择
了“本年
本年度缴 费
度”缴费 的人员无 须选择“
个人身份
下年度
”,每年6
月将自动
延续)
户口性质
44088319
89121742
11.新参
72.大中 10.本地
1.身份证 34
曾昭强 保
19891217 否


专学生 城镇
44152219
89100227
11.新参
72.大中 10.本地
广州市城
承诺(仅针对学校、托幼机构登记类单位):我单位承诺以下参保人员均为我校具有正式学籍的在校学生。
单位编号:院系无需填写
单位名称:院系公章
序号
个人编号 证件类型 证件号码
姓名
出生日期
变更类型
(格式为 年月日, 中间不要 以‘.’或 者‘-’隔 开 ,如 19820101
上年度缴 费(跨年 度三个月 内的新生 儿才可选