黄贫困幼儿申请表

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黄梅县贫困幼儿申请表

学生

姓名 性别 出生

年月 就读

幼儿园

家 庭

成 员

情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位

家 庭

经 济

状 况 户籍性质 A 农业 B 非农业 主要收入来源

家庭住址 邮编和联系电话

家庭人口总数 家庭年收入 人均年收入

申 请

理 由

申请人签名: 年 月 日

村 委

会(居

委会)

意 见

负责人签名: 公章

评 审

意 见

及 公

示结果

评审组长签名: 校长或园长签名:

填表说明:

1.本表由申请幼儿家长填写,村委会(居委会)签意见盖章后交所在学校或幼儿园;

2.“申请理由”一栏应较详细说明家庭经济困难情况;

3“校园初审意见及公示结果”一栏,评审组长和园长须签名,并加盖学校或幼儿园公章。