房颤导管消融联合左心耳封堵的临床应用进展
心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常，不仅严重影响患者的生存质量，也会增加卒中、心衰和死亡等风险。目前房颤治疗主要包括卒中预防和症状管理等，药物治疗虽可降低卒中风险，缓解部分患者症状，但因药物的不良反应、患者不耐受或依从性差，长期临床收益仍偏低。导管消融和左心耳封堵均通过介入手段于左心房内完成，单次手术中顺序进行消融和封堵在操作上是完全可行的，因此，两者联合应用治疗房颤是近年来的研究热点。
1 联合术式的安全性和可行性
导管消融联合左心耳封堵可在单次手术中同时完成房颤的节律管理和卒中预防，避免了重复的血管及房间隔穿刺，降低了分次手术所带来的围术期并发症发生风险；此外，联合手术可缩短术后总抗凝时间和总住院时间，从而减少患者的总医疗开支。因此，对于有症状且抗心律失常药物无效的高危卒中患者，如不愿接受抗凝治疗或对抗凝药物不耐受，导管消融联合左心耳封堵可作为房颤的综合介入治疗策略在单次手术中联合完成。
2012年Martin J等首次报道了房颤射频消融联合左心耳封堵的临床应用，研究共纳入30例房颤患者，77％的患者有卒中病史，所有患者均先进行消融后完成封堵。术中均采用WATCHMAN封堵器，且全部植入成功，平均手术时间为97分钟。术后60天食道超声随访提示无装置表面血栓和宽度大于5毫米的残余分流发生，仅有1例装置栓塞。平均随访1年后，没有血栓栓塞事件发生，70％的患者仍保持窦律。该研究初步证实了这一联合术式的安全性和可行性。
Wintgens等发表了迄今为止样本量最大的联合术式报道，研究共纳入349例房颤患者，平均CHA2DS2－VASc评分3分，HAS－BLED评分3分。术中联合手术成功率为100％，且术后30天内的严重并发症发生率仅2.2％，低于PROTECT－AF, PREVAIL以及EWOLUTION研究的7天严重并发症发生率[8,9,18]。术后6周的食道超声提示98.9％的患者封堵完全。在经过平均35个月的随访后，49％的患者仍维持窦律，仅9例缺血性卒中发生，年化卒中发生率为0.9％，远低于CHADS－VASc评分所得预测值。该前瞻性、多中心研究结果表明，导管消融联合左心耳封堵是安全可行的，围术期并发症风险小，同时，长期随访结果显示“一站式手术”具有确切的长期症状控制和卒中预防效果。
2 联合术式的能量和装置选择
导管消融的能量来源目前主要以射频和冷冻为主，射频消融治疗房颤大多通过逐点消融的方式完成，而冷冻消融则通过球囊封堵肺静脉，释放液态一氧化二氮使周围组织细胞坏死形成连续性瘢痕，从而完成肺静脉隔离。多项研究提示，冷冻球囊消融在维持窦律和主要并发症的发生率上与射频消融相似。2016年Fassini等首次报道了冷冻消融联合左心耳封堵的临床应用，研究共纳入35例房颤患者。所有患者术中先进行冷冻消融，后植入封堵器，手术全部取得成功。术后平均随访2年，71％的患者仍维持窦律，无血栓栓塞事件发生，随访超声提示无装置表面血栓或宽度大于5毫米的残余分流发生。尽管该研究中有部分非阵发性房颤患者，但平均随访2年后大部分患者仍保持窦律。目前欧美指南均推荐，冷冻球囊消融可用于阵发性房颤的肺静脉隔离，相信随着临床应用的逐渐增多，如人群选择合适，冷冻消融同样可联合左心耳封堵在单次手术中完成，且维持窦律的效果与射频消融相当。
目前临床上常见的左心耳封堵器按结构大致可分为一体式和分体式，既往有关导管消融联合左心耳封堵的研究报道中，多选用WATCHMAN 封堵器于术中植入，已有研究结果表明WATCHMAN封堵器在联合术式中具有较好的临床应用前景，但仍需前瞻性多中心随机对照研究结果以论证其长期疗效及安全性。不同于一体式封堵器，分体式封堵器多由固定盘、封堵盘和连接装置所组成，因其主要利用封堵盘覆盖在左心耳口部达到封堵左心耳的目的，如封堵盘过大可能遮盖左心耳周边结构，影响术中导管消融，因此，这一类型封堵器常常在消融完成后植入，现有研究报道中应
用较少。杜先锋等报道了122例成功完成导管消融联合封堵器植入的中国房颤患者，共39例植入ACP封堵器，其余患者均植入WATCHMAN封堵器。该研究中，两种封堵器的随访结果并无显著差异。综上，尽管在目前的联合术式中消融能量和装置结构有所差别，但只要在适用人群上加以区分并在操作上遵循各自的应用原则，导管消融、左心耳封堵仍可体现出两者在各自领域中的临床应用价值。
3 展望
房颤作为一个具有高致死率、高致残率的心血管疾病，给医患双方都带了巨大的社会经济负担，围绕预防卒中、改善症状和控制心血管疾病危险因素的房颤综合管理对房颤患者的诊治十分必要，而导管消融联合左心耳封堵正是对有着高卒中、高出血风险的症状性房颤患者的一项综合治疗手段。上述研究已经表明，导管消融联合左心耳封堵具有良好的安全性和可行性，并且可根据患者疾病特征，有着不同的消融能量和封堵装置可供选择，但其长期临床收益及安全性仍需进一步研究加以验证，就目前而言，该联合手术的适应证仍需谨慎把握。
