教师资格证专用体检表

湖北省申请认定教师资格人员体检表

出生

姓名性别年月日二

日期

寸

文化程度民族职业

免

省市冠

婚否籍贯

县近

照既往病史

现住址（骑缝章）

（以上由本人如实填写）

裸眼右矫正

右医师意见

视力视力

左左

彩色图案

眼

其它色觉及编码

眼病检查

单颜色识别：红、绿、紫、

兰、黄

五

右米

听

官耳耳疾

力

左米

科

鼻及鼻

鼻嗅觉

窦疾病

颜面部咽喉

口腔唇腭门齿口吃

其它

签字：

身高cm体重kg皮肤医师意见

淋巴甲状腺脊柱

外

四肢平跖足

科

关节

其它签字：

血压mmHg脉搏次/分医师意见

发育及营养

状况

神经及

精神

内肺及

科呼吸道

心脏

及血管

肝

腹部器官

腹

签字：

其它

医师意见胸部放射

线检查

签字：化验检查附化验单据

负责医师检查结论

签

字：（盖章）备注

体检日期年月日