循证医学-系统评价与meta分析-2015年

第十七章Meta分析近年来，以研究证据为决策依据的循证理念逐渐渗透到了医学研究实践的众多领域。

在对研究文献做系统评价(systematic review)时，meta分析(meta-analysis)扮演了重要的角色，不同研究者所做的研究在适宜合并的情况下，用这一方法可对其结果做出定量的合并。

因此，meta分析受到人们的重视并得到了广泛的应用。

Meta分析由英国心理学家Glass在1976年首次命名。

Meta分析有广义和狭义之分。

狭义的meta分析是一种对以往独立的研究结果进行定量综合的统计学方法。

广义的meta分析不再局限为一种统计学方法，而是一个完整的科学研究过程，有完整的研究设计方案，包括提出问题，收集文献资料、提取数据、统计学处理、报告结果等一系列过程。

与一般研究不同的是，meta分析收集资料的主要对象是已经存在的研究文献，而非具体的每个研究对象的原始数据，当然meta分析并不排斥结合原始数据进行分析。

Meta分析一般针对临床研究或流行病学研究中的不确定或有争议的问题，比如：一些临床治疗方案的研究结论不一致；一些预防干预措施的收益难以确定；人群研究中对疾病病因的研究结论不明确等。

在这些情况下，需对多个研究结果做出系统评价。

随着循证医学的发展，meta 分析被公认为客观评价和合成针对某一特定问题研究证据的最佳手段，被视为最高级别的证据，成为循证决策的良好依据。

当前，常规meta分析主要用于有对照组的直接比较研究，最常见的是基于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的分析，此外还有预后研究、病因研究、基因多态性、动物实验等的meta 分析。

基于原始研究类型的有队列研究、病例对照研究、群随机对照试验、自身对照试验等。

应用meta分析综合同类研究结果时，应特别注意方法的适用性，并对结论给出合理的解释。

目前，得到多数专家认同的meta分析方法主要是二分类资料效应尺度指标的合并、定量资料效应尺度指标的合并、累积效应meta分析、meta 回归分析及诊断性试验meta分析，相关系数合并等。

循证医学-meta分析入门总结5篇第一篇：循证医学-meta分析入门总结一、选题和立题（一）形成需要解决的临床问题：系统评价可以解决下列临床问题:1.病因学和危险因素研究;2.治疗手段的有效性研究;3.诊断方法评价;4.预后估计;5.病人费用和效益分析等。

进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型(疾病确切分型、分期)、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标。

（二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。

（三）制定纳入排除标准。

二、文献检索（一）检索策略的制定这是关键，要求查全和查准。

推荐Mesh联合free word检索。

（二）文献检索，获取摘要和全文国内的有维普全文VIP，CNKI，万方数据库，外文的有medline ,SD，OVID等。

（三）文献管理强烈推荐使用endnote，procite，noteexpress等文献管理软件进行检索和管理文献。

查找文献全文的途径：在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）：1.查找免费全文：（1）在pubmed center中看有无免费全文。

有的时候虽然没有显示free full text，但是点击进去看全文链接也有提供免费全文的。

我就碰到几次。

（2）在google中搜一下。

少数情况下，NCBI没有提供全文的，google有可能会找到，使用“学术搜索”。

本人虽然没能在google中找到一篇所需的文献，但发现了一篇非常重要的综述，里面包含了所有我需要的文献（当然不是数据），但起码提供了一个信息，所需要的文献也就这么多了，因为老外的综述也只包含了这么多的内容。

这样，到底找多少文献，找什么文献，心里就更有底了。

（3）免费医学全文杂志网站。

，进入左侧的“现刊联目”，可以看到有“现刊联目查询”和“过刊联目查询”，当然，查询结果不可全信，里面有许多错误。

本人最难找的两篇文章全部给出了错误的信息（后来电话联系证实的）。

目录这节课，我们将对系统综述和meta分析的概况；进行系统综述的步骤和方法；可能出现的偏倚和它的检查方法,以及系统综述的展望进行介绍概述系统综述的思想最早可以追溯到17世纪.这里写着17世纪，但我觉得应该是19世纪,查了很多地方都没查到，都是一些PPT什么的。

应该是笔误，结果大家都以讹传讹了。

19世纪，1888年，诺贝尔奖得主,剑桥大学校长，瑞利勋爵(是个贵族,英国的贵族很特别，跟咱们中国理解的贵族不太一样，贵族身份是可以继承的,它跟你的经济实力、社会地位都独立.始终骄傲的存在,一种抽象的东西，你可以是身无分文,但你仍然保持自己贵族的身份，举止言谈都遵循贵族的标准.很多人家财万贯，但还是很谦卑的不敢说自己是贵族。

有点像承认自己是暴发户一样。

英国的贵族都有爵位，总共有5种,公侯伯子男，公爵实际上跟国王在权力和财富上都没有差别，国王死了，排名最靠近的公爵就会成为国王，我们看国王的演讲里，老国王死后，王储集成王位，而新国王不喜欢当国王，所以就放弃王位，他的弟弟，一个公爵集成了王位.勋爵呢，除了公爵之外的那4个爵位的人都可以称作勋爵。

.)，曾经描述个这种科学研究. 他说“如果科学只是艰苦地积累事实，那么他很快就会停滞不前,好像不堪自己的重荷一般。

新观念的提出或新规律的发现，可以消除大量先前记忆中的负担,同时通过建立顺序性和一致性，以一种现实可用的形式存储剩下的部分。

接受新资料和消化吸收旧资料两个过程同时起作用。

必须指出：最值得提倡的工作是同时涉及新发现及其相关背景与解释的研究，不仅提供新事实，而且指出其与老证据之间的关系。

"就是说科学知识太庞大之后会禁锢自己的脚步，所以需要一种科学工作,去梳理已有的知识，他提倡进行科学研究过程中，要给出新知识的同时要梳理它与旧的知识的关系.在1898年，10年后,Gould（没查出来是什么人）在费城的医学图书. 馆员协会成立大会上展望未来的医学信息时代时提出“我认为未来医学文献的记录组织应该能使文明社会每个角落任何一个迷惑的医学工作者在一小时内获得世界上所有其他人对同一个问题的知识." 我们能在他的这段叙述有看出明显的系统综述的影子。

第八章系统综述和M e t a分析系统综述（systematic review）：被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。

Meta分析（Meta-analysis）：作为系统综述中使用的一种统计方法，过去20年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。

引言目前发表的系统综述和Meta分析存在问题：●文献查全率不高●没有列出被排除的试验●病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确●对资料的可合并性的检验较差●对潜在偏倚的控制和检测不足●统计分析不规范●缺少对原始研究的质量评价，未改变方法进行敏感度分析●缺少对发表偏倚的检测●缺少对结果应用价值的评估第一节概述一、简史●系统综述的思想最早可以追溯到17世纪●瑞利勋爵（Lord Rayleigh，1842～1919）最早描述这样一种方法●1898年Gould进一步明确●1904年Pearson首次提出数据合并的概念●20世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的P值进行合并的方法●1955年,首次对治疗的有效率进行Meta分析的文章发表●1976年,英国心理学家Glass首次将合并统计量的文献综合研究称为Meta分析●20世纪70年代, Chalmers医生经过10年的努力，对产科常规使用的226种诊疗方法进行了系统综述，由此开启了循证医学的序幕二、基本概念系统综述：针对某个主题进行的二次研究在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行综述过程依照一定的标准化方法是循证决策的良好依据系统综述的主要特征：1.清楚地表明题目和目的2.采用综合检索策略3.明确的研究入选和排除标准4.列出所有入选的研究5.清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析6.阐明所有排除的研究的原因7.如果可能使用meta 分析合并合格的研究的结果8.如果可能对合成的结果进行敏感性分析9.采用统一的格式报告研究结果Meta分析：简史：1.Meta(after, more comprehensive, secondary)希腊词2.1976年以综合研究结果为目的而对不同的研究结果进行收集、合并及统计分析的一种方法(Glass )3.1986年对先前研究结果进行统计合并和评述的一种新方法(Sack )4.1987年用以汇总众多研究结果的各种定量分析(Hedge )5.1991年是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果(Fleiss和Gross ) 定义：以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析优点：几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表研究结果进行整合后所得到的综合结果（证据）更有说服力区别：经过统计分析的研究结果(Meta分析)分析单位：原始数据(一般统计分析)三、为什么要进行系统综述和Meta分析海量信息需要整合、避免“只见树木不见森林”、克服传统文献综述的缺陷、连接新旧知识的桥梁与传统文献综述的区别：传统文献综述的缺陷、主观综合、缺乏共同遵守的原则和步骤、注重统计学是否“有意义”、等价对待每篇文献，无权重、定性而非定量系统综述和Meta分析的功能：定量综合；提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题第二节步骤和方法拟定研究计划；收集资料；根据入选标准选择合格的研究；复习每个研究并进行质量评估；提取信息，填写过录表，建立数据库；计算各独立研究的效应大小；异质性检验；敏感性分析；总结报告一、拟定研究计划明确研究目的、提出检验假设、特殊注意的亚组、确定和选择研究的方法和标准、提取和分析资料的方法和标准二、收集资料原则：多途径、多渠道、最大限度途径：利用多途径广泛收集资料：多种电子资源数据库；参考文献的追溯；手工检索；临床试验注册登记系统；注意：未正式发表“灰色文献”（grey literature）——这些文献中可能包含阴性研究结果：会议专题论文；未发表的学位论文；专著内的章节；制药工业的报告三、根据入选标准选择合格的研究检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析四、复习每个研究并进行质量评估方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示外部真实性研究结果外推的程度随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果患者的依从性（compliance）如何RCT质量评价的Jadad 量表：记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）：随机化方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分)不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法(1分)不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0分)盲法：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分)不祥试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分)非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分)未报告撤除或退出的数目或理由(0分)五、提取信息，填写过录表，建立数据库按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用meta分析软件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库注意对计量资料必须注明单位比较的两组有 x 和S；计数资料要使用相同的率来表示双重录入六、计算各独立研究的效应大小通常两组间比较时连续变量平均差值二分变量比值比（OR）、率差（rate difference）、相对危险度（RR）七、异质性检验（heterogeneity）重要性：Meta分析重要的环节目的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性产生异质性的原因：研究设计不同；试验条件不同；试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同；协变量的存在注意：资料的“可合并性”八、敏感性分析检查一定假设条件下结果稳定性的方法目的：发现影响meta分析研究结果的主要因素；解决不同研究结果的矛盾性；发现产生不同结论的原因分层分析：按不同研究特征，将各独立研究分为不同组；按Mental-Haenszel法进行合并分析；比较各组及其与合并效应间有无显著性差异九、总结报告可以用直观的图示方法表示研究结果(线宽表示其95%CI)研究结果点估计值,其大小代表该研究在Meta分析中的权重各个研究合并后的效应估计观察性研究的Meta分析（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）：随机对照试验的Meta分析报告质量（the quality of reporting of Meta-analyses of randomizedcontrolled trials, QUOROM）进行总结报告第三节分析常用统计方法一致性检验：是对各研究结果进行的加权合并：是根据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型对各研究的统计量进行的一、两均数之差的合并和一致性检验二、两率之差的合并和一致性检验三、病例－对照研究OR值的合并和一致性检验第四节偏倚及其检查一、偏倚的种类发表偏倚（publication bias）定位偏倚（location biases）引用偏倚（citation bias）多次发表偏（multiplepublication bias）有偏倚的入选标准（biased inclusion criteria）（一）发表偏倚定义：具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。

尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。

换句话说,我们必须采用归纳法。

普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。

第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。

这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。

在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。

循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。

它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。

循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。

系统评价与Meta分析统计学原理概述一、Meta分析的统计学过程◆Meta‐Analysis is statistical technique for assembling the resultsof several studies in a review into a single numerical estimate.◆Meta分析是文献评价中，将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计学方法。

——《The Cochrane Library》第3页的定义。

一、Meta分析的统计学过程◆主要内容：◆计算合并效应量θ◆合并效应量的检验（Z检验、可信区间）◆异质性检验（Q, I2）1、计算合并效应量多个实验效应的合并将多个独立研究的结果合并成一个汇总统计量（overalleffect, effect size）或效应尺度（effect magnitude），即用多个独立研究的某个指标的合并统计量反映其试验效应。

1、计算合并效应量◆合并统计量的两种统计模型◆固定效应模型( fixed effect model)：若多个研究具有同质性（无异质性）时，可使用，可使用固定效应模型。

◆随机效应模型(random effect model )：若多个研究不具有同质性时，先对异质原因进行处理，若异质性分析与处理后仍无法解决异质性时，可使用随机效应模型。

1、计算合并效应量-分类变量◆分类变量的Meta分析可选择的统计学指标：◆RD、RR和OR◆固定效应模型(fixed effect model)◆(1) Mantel-Haenzel法◆(2) Peto 法◆(3) Inverse Variance（反推方差法）◆随机效应模型(random effects model)◆DerSimonian&Laird(D-L)法1、计算合并效应量-连续变量◆数值变量的Meta分析可选择的统计学指标：◆(1) MD法(均数差法，Mean Difference)◆(2) SMD法(标准化均数差法，Standardised Mean Difference)◆固定效应模型(fixed effect model)◆Inverse Variance（倒方差法）◆随机效应模型(random effects model)◆DerSimonian&Laird(D-L)法2、合并效应量的假设检验◆具体含义：◆用假设检验(hypothesis test )的方法检验多个独立研究的总效应量（效应尺度）是否具有统计学意义，其原理与常规的假设检验完全相同。

循证医学、系统评价与meta分析简介丁香园：水天之间2013年06月16日第一部分循证医学循证医学当今世界医学领域最重要、最为活跃、最前沿的新兴学科。

Lancet将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。

美国The New York Times将其称为80个震荡世界的伟大思想之一。

他的形成和发展对医学研究、临床实践、医学教育卫生事业决策管理产生了巨大影响。

循证医学历史背景希波克拉底推理到经验阿维森钠动物实验的不足George Fordyce Alexander Hamilton放血疗法Fibiger 半随机链霉素随机对照试验循证医学理论体系“It is surely a great criticism of our professionthat we have not organised a critical summary,by specialty or subspecialty, adaptedperiodically, of all relevant randomisedcontrolled trials”——Archie Cochrane，1979英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane（1909-1988）美国医学会杂志(JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学: 医学实践教学的新模式”(Evidence-Based Medicine –A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。

循证医学理论体系1980sCMAJ1990updated1993JAMA20022008 再版循证医学学术组织在临床医学各领域制作、保存、传播和不断更新系统综述以提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。

其核心任务就是提供高质量的、最新的系统综述。