乡村卫生室表格
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表一
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）： 地址：
联系人： 联系方式：
申
请
核
定
项
目 类 别：
名 称：
选 址：
所有制形式：
经营性质：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
其 他：
提交文件目录：
（1） 设置申请书；
（2） 设立医疗机构的可行性研究报告；
（3） 拟选址报告和标明比例的建筑设计平面图；
（4） 县、市、区卫生局审核意见；
（5） 法定代表人任职证明与签字表以及身份证复印件；
（6） 负责人身份证复印件及乡村医生资格证和执业证原件及复印件；
（7） 市卫生局规定需要提供的其他材料
设置单位（人）： （章）
年 月 日
表二
设置医疗机构审核意见表
名 称：
选 址：
床位(牙椅)：
服务对象：
服务方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人(主要负责人)：
备注: 初审
部门
意见
签字: 年 月 日
主管
领导
意见
签字: 年 月 日
局长
核批
签字: 年 月 日
表三
设置医疗机构批准书
批准文号: 字〔 〕 号
____________________:
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
类 别:
名 称:
选 址:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
其 他:
本批准书有效期至 年 月 日止。
批准机关: (章)
年 月 日
表四
医疗机构法定代表人签字表
姓 名
职 务
人事关系所在 单 位 电 话
工作单位
地 址 电 话
家庭住址
电 话
签
字
年 月 日 人事
关系
所在
单位
(章)
年 月 日
身份证复印件:
本医疗机构印章: 法定代表人印章:
年 月 日
医疗机构负责人任职证明
卫生局：
兹证明 同志，身份证号码： ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在
担任 职务，是该医疗机构的负责人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章） 医疗机构上级主管部门（章）
年 月 日 年 月 日
