09 内科ICU中心静脉插管常规

中心静脉导管的操作流程

一、带涤纶套中心静脉导管

带涤纶套中心静脉导管（或称长期导管）目前在全球已得到广泛应用，其优点是：导管生物相容性好，导管可以与皮肤固定牢固，其涤纶套可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，减少了感染的发生，大大延长使用时间。

二、护理与评估

1、导管皮肤出口：每次使用前后，要对插管处皮肤出口外观评估，有无红肿、分泌物、压痛、出血渗液等；如果是临时导管要查看缝合针的固定情况，如果是长期导管，观察有无牵拉、脱出的现象。

2、导管外接头部分：有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足，要及时报告医生，通过超声及影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成。

3、病人体征：有无发热、寒战、疼痛等症状及程度，有无其他不适主诉。

三、连接上机操作

1、准备阶段：

（1）透析管路预冲完成，处于备用状态。

（2）用物准备：治疗车或治疗盘、消毒物品（碘伏或氯己定）、无菌物品（治疗巾、纱布、注射器、清洁手套等）。 （3）病人取舒适卧位，颈部插管病人要戴口罩，暴露插管位置。

2、操作步骤：

（1）打开中心静脉导管外层敷料。

（2）戴手套。

（3）打开无菌治疗巾1/4面，垫于中心静脉双腔导管下。

（4）分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹2遍。

（5）检查导管夹子处于夹闭状态，取下螺帽，弃掉。将消毒后导管置于治疗巾1/2无菌面。

（6）操作前再次消毒管口。

（7）分别用2~5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，推注在纱布上。

（8）检查纱布上是否有凝血块，如有血凝块，再次回抽1ml，推注。推注距纱布距离＞10cm。

（9）判断导管通畅后，连接体外循环的动、静脉管路，建立体外循环。

3、透析结束封管操作

（1）治疗结束，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动、静脉导管接头，与循环管路连接处断开。

（2）分别消毒导管动、静脉管口，采用脉冲式方法推注10ml生理盐水冲洗导管，肉眼观察，导管外露部分没有血液残留后，遵医嘱采用弹丸式推注抗凝剂封管液。

ICU中心静脉导管相关性感染分析及预防

中心静脉导管(CVC)常规用于ICU中各种监测、治疗，在ICU的救治中发挥重大的作用。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作，导管作为血管内异物与外界相通，且留置时间较长，必然增加人体感染的机会，随之而来的相关并发症——中心静脉导管相关性感染(CVCRI)也逐年增加。因此，针对我科今年50例中心静脉导管预防感染的发生做出总结，综述如下。

1 危险因素分析

1.1导管相关性感染的危险因素

1.1.1置管部位对感染发生率的影响主要与发生血栓性静脉炎的危险率和局部皮肤菌群的密度有关。中心静脉导管相关性感染与穿刺部位有关，其中以股静脉穿刺置管的发生率最高，以锁骨下静脉穿刺置管的发生率最低，颈内静脉穿刺置管居中[1]。

1.1.2导管留置时间理论上置管时间越长，感染的机会越多[2]。

1.2病人因素

机体免疫力—中心静脉导管感染也与患者自身抵抗力密切相关，如果患者机体免疫力低下，中性粒细胞减少、免疫抑制疾病或病人自身情况差如年老体弱，有严重基础疾病如糖尿病等，会使CVCRI明显增加。

1.3 医护人员相关因素

1.3.1无菌操作不规范。医护人员在穿刺操作或置管护理过程中无菌观念欠缺、操作欠规范，以及对手卫生重视不够，都可使病原菌通过接触传播而致感染。

1.3.2治疗操作过程中受到污染。

1.3.3忽视对导管的护理。通过导管接口给药不按规范操作，易发生导管相关性感染。

2 预防

2.1 无菌技术操作

操作前及每次更换敷料前应认真洗手；穿刺成功后，CVC的维持主要靠精心的护理及并发症的预防。目前认为病人皮肤和医务人员手是污染的最主要来源，因此必须对操作者手和病人皮肤广泛严格消毒。插管时严格无菌操作，戴无菌手套、帽子、口罩，穿无菌手术衣，局部使用无菌巾，最大限度地减少污染。插管部位用安尔碘严格清洗及消毒，消毒皮肤范围直径不少于20cm，每次消毒二遍，待消毒剂完全晾干后再进行穿刺。在进行各项护理操作时，要严格遵守无菌操作原则，避免发生感染。

ICU常见专科护理操作常规目 录

序号 主题内容 页号

1 监护仪的使用规程

2 呼吸机使用规程

3 心肺复苏基本生命支持操作规程

4 简易呼吸囊操作规程

5 紧急气管插管护理配合规程

6 除颤仪操作规程

7 深静脉置管护理规程

8 经外周深静脉置管术（PICC）操作规程

9 开放式吸痰操作规程（带机患者）

10 封闭式吸痰操作规程

11 经鼻/口腔吸痰法操作规程

12 气管切开护理规程（带机患者）

13 气管插管患者口腔护理规程

14 人工鼻护理规程

15 振动排痰机操作规程

16 床旁纤维支气管镜治疗配合规程

17 注射泵使用规程

18 输液泵使用规程

19 轴线翻身操作规程

20 患者跌倒预防操作规程

21 压疮预防与护理操作规程

22 ICU消毒隔离规程

23 ICU手卫生操作规程

24 冰毯机操作规程

24 冰帽操作规程

① 监护仪的使用规程

一、目的：患者的生命体征及各种有创压力。

二、用物准备：一次性电极、酒精棉纤数根、弯盘、多功能监护仪。

三、操作程序

（一）摆好患者体位，暴露操作区域；

（二）用酒精棉纤擦净连接电极处的皮肤，按要求安放电极；

（三）连接监护仪电源，打开监护仪；

（四）正确的连接ECG导线、SpO2导线、血压袖带和管道；

（五）调节、设置各种参数；

（六）整理、妥善放置各种导线，避免折叠、受压和脱落；

（七）用物处理。

四、注意事项

（一）保持环境清洁，勿将药品或液体放置在仪器上面。

（二）定期用酒精棉签清洁触摸屏边框，保持触摸屏的灵敏。

（三）对心电电缆线、血氧饱和度探头、有创血压探头要轻拿轻放，防止折叠。

（四）监测心电时先对患者皮肤进行清洁处理后，将电极片连接在电缆线上，再贴相应的位置上，保证电极片与患者皮肤的良好接触，减少对心电图形的干扰。

（五）血氧饱和度探头分为接口与指夹（或指套）两部分，与监护仪相连的为接口部分。从监护仪上卸下接口部分时，须先按住接口处的卡子，再向外拉出，切勿左右旋转。

XX医院

中心静脉临时及长期导管置管术

临床技术操作规范

中心静脉导管是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。根据结构的不同，导管可分为单腔导管、双腔导管和三腔导管。作为血液净化的中心静脉导管，目前多采用双腔导管。其原理是将一根双腔导管置人中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内。体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记，与血管通路的动静脉端相连接。导管的置人部位可为双侧颈内静脉、股静脉以及锁骨下静脉，以右侧颈内静脉作为首选。

第一节 颈内静脉临时导管置管术

【适应证】

1．紧急血液透析或临时血液透析。

2．血浆置换。

3．血液灌流。

4．连续性。肾脏替代治疗。

5．其他血液净化治疗。

【禁忌证】

1．绝对禁忌证 ①穿刺部位存在破损、感染、血肿、肿瘤等；②拟插管的血管有明确新鲜血栓形成或明显狭窄。

2．相对禁忌证 ①在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或外科手术史；②安装有起搏器。

【操作方法及程序】 1．体位 一般采取仰卧、头低位，右肩部垫起，头后仰，使颈部充分伸展，面部略转向对侧。

2．穿刺点选择 可以分为前、中、后三种路径穿刺，以中路最为常用。

(1)前路穿刺：前路穿刺点和进针方式：以左手示指和中指在中线旁开，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触及颈总动脉搏动，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1／3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

(2)中路穿刺：中路穿刺点和进针方式：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，针尖指向同侧乳头方向。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

(3)后路穿刺：后路穿刺点和进针方式：在胸锁乳突肌的后外缘中、下l／3的交点或距锁骨上缘3～5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。