妊娠合并肾结石的诊断与治疗
妊娠合并肾结石较其他产科并发症少见，人群中的发病率为1/(200~2000)[1-2]。妊娠合并肾结石不仅能引起患者肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状、发热、恶心呕吐等，还可导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症，此外，肾结石还与尿路感染、肾盂肾炎、肾积水、输尿管积水等密切相关[3-6]。由于妊娠期禁用放射线检查，且有时该病容易漏诊或被误诊为其他急腹症，因此，如何安全有效地诊断与治疗肾结石是目前产科医生及泌尿外科医生所面临的难题。现就妊娠合并肾结石的形成机制、临床表现、诊断及治疗作一阐述。
一、妊娠期肾结石的形成机制
首先，妊娠是一个正常的生理过程，为满足胎儿生长发育的需要，母体各器官也随之发生一系列的变化。最显著的变化为母体子宫的增大。机械理论学说认为，增大的子宫容易对泌尿系统产生压迫，加之子宫右旋，充血的子宫动静脉对右侧输尿管的压迫明显，因此90%的生理性积水发生于右肾及右侧输尿管，尤其在妊娠中晚期更加显著，而左侧输尿管因有乙状结肠的保护，发生生理性积水的临床案例明显少于右侧，为67%[7-9]。因此，妊娠合并肾结石的患者取左侧卧位有助于减轻积水所致的不适感。而激素理论学说认为，妊娠期母体内孕激素水平明显升高，在孕激素的作用下，输尿管增粗、变长、屈曲，平滑肌松弛使之蠕动减少，尿流缓慢，导致肾盂及输尿管的扩张[10]。这是妊娠早期引起肾积水的主要原因。而尿路积水是妊娠期尿路结石形成的一个良好的微环境。
其次，妊娠期肾脏生理学的改变也与肾结石的形成有关。由于妊娠期血容量的增加，孕妇及胎儿代谢产物增加，肾脏负担加重，从而导致肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)及肾血流量(renal
blood flow, RBF)显著增加。尤其在妊娠中期，肾小球滤过率较非孕期增加40%~65%，肾血浆流量增加50%~85%。尿素、肌酐、柠檬酸、镁离子等亦随之排出增加；而妊娠期胎盘分泌1，25-二羟基胆骨化醇和甲状旁腺激素生成减少，造成妊娠期一过性的高钙尿。尿液中的这些物质相互结合，加之尿路的梗阻，导致尿液中晶体在引流较差部位沉积，从而形成结石[11]。值得一提的是，有文献报道，妊娠期肾结石的构成成分有74%为磷酸钙，26%为草酸钙[12]，这一现象与非孕期肾结石的组成截然相反，目前这种机制的形成尚不明确，可能与妊娠期肾脏的生理学改变有关。
2022妊娠期肾结石的处理（全文）
妊娠期肾结石的处理给泌尿科医生带来很多困扰，多因不熟悉最佳诊断治疗方法而担心胎儿有受到伤害的风险。有鉴于此，该专家组制定了多学科循证指南，以规范对出现腰痛和怀疑肾结石的产科患者的处理。
肾结石是最常见的非产科住院疾患。发生率1：200到1：1500，导致胎儿和母亲出现的并发症包括：流产、早产、感染性并发症、肾脏丢失，甚至胎儿死亡。因对母亲和胎儿潜在负面影响及对诉讼的恐惧，孕期肾结石的处理可能造成泌尿科医生的焦虑。
在妊娠期，肾小球滤过率会出现生理性增加，并且1, 25-二羟基维生素D水平也会升高。这两个因素导致高钙尿症，使引流的输尿管支架或经皮肾造瘘管快速结壳，需要频繁更换和反复麻醉，给母亲和胎儿带来误吸、低血压和早产的风险。泌尿科医生对早期输尿管镜治疗越来越感兴趣，这将避免导管留置和重复麻醉暴露的风险。
肾膀胱超声 (RBUS) 是妊娠期结石首选的诊断方式。但是在妊娠期可出现因黄体酮诱导的平滑肌松弛与妊娠子宫压迫输尿管导致的继发性生理性肾积水，这会降低RBUS的诊断效果。虽然腹部/骨盆的非对比计算机断层扫描 (NC-CT) 是诊断泌尿系结石的金标准，可以在妊娠期间安全实施，但出于法律诉讼的担忧，泌尿科医生担心辐射而不轻易使用此类检查。因此，妊娠期肾结石的诊断很困难。在我们机构中，对患有急性腰痛和疑似肾绞痛产科患者，如何诊断及处理成为急迫的任务。因此，一个多学科团队聚集在一起，旨在制定一套基于证据的综合指南，以指导泌尿科医生在妊娠期处理肾结石。
第1部分: 初步检查/成像
推荐1：疑似症状性肾结石的妊娠患者的处理应强调多学科参与，产科、影像及麻醉学科应早期介入。当患者就诊时泌尿外科及产科 (OB) 应首先介入。产科应对于是否预防深静脉血栓形成 (DVT) 提出建议。临床原则。
推荐2：初步评估应包括患者病史、相关产科及妊娠史、体检、尿液分析尿培养、基础生化检查、全血细胞计数。根据产前检查的胎龄确定是否行胎儿监护。临床原则。
妊娠期尿路结石的诊断和治疗
目的：探讨妊娠期尿路结石的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析48例妊娠期尿路结石患者的临床资料。结果：45例行B超检查发现结石，3例行彩色多普勒超声检查发现结石。结石自行排出者22例，自然排出率为45.8%。47例孕妇顺利足月分娩，1例胎膜破裂导致流产。有40例无明显症状未进一步处理，8例行微创手术。结论：妊娠期尿路结石的诊断首选超声检查，治疗以保守治疗为主，微创手术也是安全有效的措施之一。
标签： 妊娠； 尿路结石； 诊断； 治疗
妊娠期尿路结石临床较为少见，以上尿路结石为主，多发生在妊娠后期。妊娠期尿路结石症易导致孕妇发生胎膜早破、流产或早产。因此，正确处理妊娠期尿路结石对保障胎儿安全极为重要。本院2007年3月-2012年5月共收治24 327名孕妇，其中妊娠合并尿路结石患者48例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，年龄20～41岁，平均（26.2±4.3）岁。初诊时妊娠时间7～37周，平均孕周（26.6±5.1）周。其中早期妊娠（28周）23例（47.9%）。45例行B超检查发现结石，3例行彩色多普勒超声检查发现结石。患者伴有不同程度腰、腹疼痛，发热，恶心、呕吐，血尿，膀胱刺激等症状。其中左肾或输尿管结石11例，右肾或输尿管结石30例，双侧结石4例。单发结石32例，多发结石16例。9例有泌尿系统结石病史，6例有泌尿系统感染病史。
1.2 方法 6例查体时发现结石，但无明显症状、无梗阻及其他并发症，密切随访观察，未做进一步治疗。8例泌尿系感染患者予以抗感染（首选青霉素或红霉素类）、补液（1500～2000 ml/d）治疗，6例有效控制感染未做其他治疗，2例泌尿系统反复感染者，在B超引导下行肾穿刺造瘘术（PCN）。34例因腰腹疼痛为主要症状就诊患者经应用解痉、镇痛药（山莨菪碱注射液，黄体酮，20 mg，2次/d，7 d一个疗程，杜冷丁每次50～100 mg，每日不超过3次）、静脉大量补液（1500～2000 ml/d） 等保守治疗后，疼痛均有不同程度的减轻，并医嘱其多饮水，多休息。其中28例疼痛缓解明显，症状消失而未做进一步处理；2例肾绞痛频繁发作和1例尿路梗阻患者行膀胱镜检查加输尿管镜置管术（URS）；3例晚期妊娠并发输尿管结石重度梗阻患者，1例行输尿管镜取石术（URL），患者在硬膜外麻醉后取截石位，行输尿管镜下钬激光碎石术并置双J管[1]，2例高热不退，局部麻醉后，在B超引导下，经皮肾穿刺造瘘（PCN）引流，引流出大量脓液，安全度过妊娠期。
妊娠期泌尿系结石
妊娠期泌尿系结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的泌尿系结石。妊娠期合并泌尿系结石可能诱发胎儿流产或导致孕妇脓毒血症的发生，对母胎发育构成潜在危害。在妊娠期泌尿系结石患者中，约26%患者怀孕前有泌尿系结石病史，输尿管结石占上尿路结石的2/3，其中磷酸钙结石占74%，草酸钙结石占26%，与非妊娠期妇女结石成份有较大区别。妊娠期尿石症并不常见，患病率仅为0.026％-0.531％，但其处理对于妇产科、泌尿科、放射科和麻醉科医生来说却非常棘手。主要的问题包括放射性检查的不良反应、镇痛药物的应用、外科治疗和麻醉方法的选择等。据统计，和尿石症有关的早产约占总数的40％ 。妊娠期输尿管结石大多发生在妊娠中晚期，输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占42 % 。因疼痛需入院治疗的孕妇中，尿石症是最常见的非产科病因。因此，正确处理妊娠期尿石症对有效治疗尿结石、保障孕妇和胎儿安全极为重要。
尿石症在妊娠期并非常见，肾绞痛是孕妇因非梗阻性疼痛而人院的最常见因素。妊娠期间发生尿路结石有一定的危险性，如肾绞痛、感染及梗阻均与早产或流产有关，对母亲和胎儿均有一定的危险。有症状的尿路结石发病率妊娠期妇女和非妊娠育龄妇女相比基本相同。据报道经产妇比初产妇更易患输尿管结石，两者比例大约为3:1。但经年龄配对，经产妇输尿管结石的发生率与初产妇无明显差异。左右两侧输尿管结石的发生率无区别，但孕妇输尿管结石的发生率2倍于肾结石。有症状的输尿管结石孕妇多在第二或第三孕期(即妊娠3~6个月或6~9个月)，极少发生在孕期3个月内。妊娠泌尿系结石的形成，与患者所处地理、环境、气候、体质、年龄等因素相关。孕妇结石的临床治疗目前正在经历一个转变。然而，这些转变正在外科介入的领域内发展。孕妇会产生一种利于结石形成的尿液环境，由于尿钙的含量增高明显，这种作用会被伴随的尿枸橼酸增加所抵消。因此，普遍认为在怀孕期间，结石的发病率没有明显上升或降低。由于这些是短暂的生理的改变，通常不用代谢评估来寻找结石的原因，直到生育并恢复到健康的状态。Ross等回顾性总结6年27例妊娠期泌尿系结石病例资料，平均发病年龄26.8岁，26% ( 7例)孕前有尿路结石史，74%
