踝关节骨折临床指南和诊疗常规讲解
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踝部骨折的诊疗及护理
踝部骨折,是指构成踝关节的内、外踝与胫骨下关节面的骨折。
多由间接暴力引起,根据暴力大小不同可引起不同类型的骨折。
主要临床表现为局部疼痛、肿胀。
【主要表现】
(1)病史:有局部外伤史。
(2)症状体征,伤后疼痛,不敢活动和行走。
局部明显肿胀、压痛、淤斑、功能障碍,可有明显畸形、骨擦音和反常活动等骨折专有体征。
(3)辅助检查:局部X线检查可显示骨折类型及损伤程度。
【治疗与护理】
(1)非手术治疗:有移位的单屯内、外踝骨折,在拔伸牵引的基础上用内、外翻、屈伸手法进行复位,然后以夹挤手法完成侧方移位的矫正。
复位后中立位石膏固定3周。
(2)手术治疗:如非手术治疗不能达到解剖复位,或后踝骨折片超过胫骨下关节面1/4,应手术切开复位,以松质骨螺钉内固定,或张力带钢丝内固定。
术后酌情应用抗生素预防感染。
(3)护理措施:①卧床休息,抬高患足。
②非手术治疗者,酌情解除固定后,逐渐进行功能锻炼。
③手术治疗者,按要求进行手术前后护理。
踝关节骨折和脱位诊疗技术踝关节骨折是常见损伤之一,1922年Ashurst和Brommer将其分为外旋型、外展型、内收型与垂直压缩型,又根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折。
20世纪40年代末至50年代初Lauge-Hansen提出另一种分类方法,根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和垂直压缩型,其中以旋后-外旋型最常见。
LaugeHansen分类法强调踝关节骨折波及单踝、双踝或三踝是创伤病理的不同阶段。
1949年Denis提出一种从病理解剖方面进行踝关节骨折脱位的分类方法,比较适用于手术治疗,1972年以后Weber等对这种分类进行改进而形成AO(ASIF)系统的分类法,主要根据腓骨骨折的高度以及与下胫腓联合、胫距关节之间的关系而将踝关节骨折脱位分为3型。
在重视骨折的同时必须也重视韧带的损伤,只有全面地认识损伤的发生与发展过程,才能正确估价损伤的严重程度,确定恰当的治疗方案。
必须指出踝关节骨折脱位时并非单一的间接外力所引起,联合外力致伤者并不少见,如足部处于旋后位,距骨不仅受到外旋外力,而且同时还可以受到垂直压缩外力,此时后踝骨折不仅表现为单纯撕脱骨折,骨折片较大可以波及胫骨下端关节面的1/4甚或1/3以上。
相比之下Lauge-Hansen 分型更符合于临床的实际情况。
Lauge-Hansen以尸体标本上的实验证实了临床常见的骨折脱位类型,并阐明了损伤发生的机制。
一、闭合性骨折脱位1.旋后-内收型足于受伤时处于旋后位,距骨在踝穴内受到强力内翻的外力,外踝受到牵拉,内踝受到挤压的外力。
第I度:外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折,外踝骨折常低于踝关节水平间隙,多为横断骨折或外踝顶端的撕脱骨折。
第Ⅱ度:第工度加内踝骨折,骨折位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处,即在踝穴的内上角,骨折线呈斜形斜向内上方,常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩,或软骨面的损伤。
骨科踝关节骨折康复常规诊疗常规踝关节骨折复位后的X线应达到恢复踝骨的正常解剖关系;踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直;踝关节负重面的轮廓应尽可能光滑。
1)用石膏托固定踝关节于中立位,并抬高患肢。
2)若骨质条件好,且内固定牢靠,2-4d后开始关节活动度训练。
3)6周内限制负重,如果骨折愈合较好,6周后开始部分负重,完全负重一般在12周以后。
4.注意事项
(1)患者骨折肢体的康复应当及早开始,但具体开始时间需根据骨折和软组织的稳定程度决定。
运动疗法应与其他物理治疗相结合。
(2)与骨折邻近的关节应当尽可能早地开始活动。
但是在开放性骨折中,覆盖骨折处的肌肉一肌腱单元的活动会刺激软组织,并使其降低对感染的抵抗力,因此需要采用石膏夹板、支架对骨折邻近的关节进行制动。
一旦软组织愈合情况允许,即开始主动或主动-辅助的关节活动度训练。
(3)因神经损伤导致的肢体主动活动能力丧失者,其关节需用夹板固定于功能位,预防挛缩。
(4)在骨折愈合过程中,负重应当加以限制。
这需要根据骨折固定的稳定程度、固定材料及其固定方式和患者全身情况而定。
患肢负重的增加应当根据X线所示骨的稳定度和骨痂生长情况而定。
(5)关节活动度训练和肌力训练应当在治疗师的监视和指导下进行。
踝关节骨折临床指南和诊疗常规
踝关节骨折多数由间接暴力所引起,不仅骨性结构遭受破坏,而且常包含韧带
和软组织复合损伤。踝关节骨折属关节内骨折,治疗需解剖复位,内固定要可靠,
以达到早期关节功能锻炼的目的。
【临床表现】踝关节扭伤史,外伤后局部疼痛、肿胀、畸形、踝关节活动受
限。
【诊断】踝关节骨折的临床表现与踝关节扭伤相类似,均表现为踝关节疼痛、
局部压痛、肿胀、瘀斑、畸形、功能障碍。关于X 线检查:
1、确诊与分类需依靠踝关节X 线正侧位片,
根据腓骨骨折平面来分类(Danis-Weber 分型):
A 型:腓骨骨折低于踝关节面,内旋内收引起。
B 型:腓骨骨折位于下胫腓联合韧带水平,外旋力引起,胫腓前韧带有50%部
分撕裂,而胫腓后韧带常完整。
C 型:腓骨骨折位于下胫腓联合韧带之上,外展外旋力引起,下胫腓韧带往往
损伤。
根据受伤机制分:
1.外翻骨折:受伤时踝部极度外翻。分为三度:
I度:内踝横断骨折。
Ⅱ度:双踝、内踝横形,外踝斜形骨折,伴踝关节向外半脱位。 Ⅲ度:双踝
骨折,下胫腓韧带断裂,距骨脱位更明显。
2.内翻骨折:受伤时踝部极度内翻。分为三度:
I度:腓骨下端横形骨折。
Ⅱ度:腓骨横形骨折,胫骨内踝斜形骨折或垂直骨折,伴距骨向内半脱位。
Ⅲ度:在Ⅱ度损伤基础上,伴胫骨平台塌陷骨折。
3.外翻外旋形骨折:足外旋时暴力作用于外踝。分为三度: I度:单纯内踝
横形骨折或单纯腓骨下端螺旋形骨折或斜形骨折。 Ⅱ度:双踝、内踝横形骨折,
腓骨下端或中、上端段为螺旋形骨折,伴踝关节向外半脱位。
Ⅲ度:三踝骨折,伴距骨向外、向后移位。
4.内翻内旋骨折:受伤时踝部极度内翻内旋位,距骨挤压内踝,踝侧副韧带
牵拉外踝形或骨折。分为三度:
I度:单纯内踝斜形骨折。
Ⅱ度:内踝斜形骨折、外踝横形骨折,伴距骨向内半脱位。 Ⅲ度:双踝骨
折,伴距骨向后方脱位。
5.垂直压缩骨折:以垂直压缩暴力为主,造成胫骨前后关节面或整个关节面
压缩骨折。
2、踝关节踝穴摄片(小腿内旋20°位 反映腓骨外形及关节间隙。距骨的关节
面应与胫骨的远端关节面一致,距骨与内、外踝的关节间隙应相等。如间隙不相
等,或下胫腓联合间隙大于5mm ,提示下胫腓分离。
3、双侧应力X 线片以排除韧带损伤和距骨移位。
4、小腿全长片,防止漏诊腓骨近端骨折甚至上胫排分离。
【治疗原则】与其他关节内骨折一样,尽可能恢复关节面的完整 性,牢固的
内固定,达到早期功能锻炼的目的。
1.无移位骨折:小腿“U”形石膏固定3~4周。
2.闭合复位外固定:一般稳定形骨折可行此法。复位时距骨要求完全复位,
石膏前后托或“U”形石膏固定,一般持续固定牵引治疗:对垂直压缩骨折行趾骨牵
引,维持3~4周。
3.手术治疗:手术指征如下:
(1闭合复位不成功、不能达到功能复位要求。
(2骨折不稳定,如损伤有距骨脱位,且前唇或后唇骨折块大于1/4关节面
者。
(3关节内有游离骨片,应取出小骨片。
(4开放性骨折:清创后可同时做内固定。
(5对踝关节骨折而骨连接不良形成骨关节突出者,可行踝关节骨融合术。
【并发症】
1.骨折不愈合:造成踝关节不稳定者,可手术治疗。
2.畸形愈合:距骨有移位者,应早行手术矫正骨折畸形。
3.创伤性关节炎:可行保守治疗,症状严重时,行踝关节融合术。
4.下肢腓骨骨性融合:一般功能影响不大,无须手术治疗。
5.腓骨肌腱滑脱:行手术治疗。
6.距骨不稳:多由外踝韧带损伤治疗不当引起,需重建外踝韧带。
7.Sudeck 骨萎缩:一般经数周或数月后症状缓解。