卫生行政执法文书
现场检查笔录
第页共页
被检查人：法定（代表人）或负责人：
地址：
检查机关：
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
光山县卫生和计划生育委员会卫生监督员、出示证件后在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：
1、学校卫生工作实行校长负责制是( ) 否( )
2、学校课桌椅分配符合率≥80﹪，课桌椅每人一席有( ) 无( )
3、学校黑板尺寸小学≥1×3.6，中学≥1×4.0，无破损，反射系数＜20﹪是( ) 否( )
4、学校微小气候中二氧化碳≤0.15﹪，冬季室温≥16℃是( ) 否( )
5、学校教室噪声≤50dB,两排教室相对长边距≥25m 是( ) 否
6、自备水或二次供水是否定期进行水质消毒是( ) 否( )
7、学校成立传染病防控组织、方案有( ) 无( )
8、学校制定传染病疫情报告制度和因病缺勤病因追查登记制度有( ) 无( )
9、开展健康教育课是（）否（）卫生宣传栏有（）无（）
10、学生宿舍: 有（）无（）两个单床长边之间的距离≥0.60m、两床床头之间的
距离≥ 0.10m是( ) 否( )
（以下空白）
卫生监督员签名：、被检查人签名：执法证件号码：、
年月日年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制定
