外阴痛诊疗策略及研究进展

国际妇产科学杂志２０１０年２月第３７卷第１期　Ｊ　Ｉｎｔ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．１　

外阴痛诊疗策略及研究进展　

魏雪敏综述　隋龙审校　

【摘　要】　国际外阴阴道疾病研究协会（ＩＳＳＶＤ）最新有关外阴疼痛的术语将外阴痛定义为“外阴不适，　

最常被描述为烧灼痛．不伴随相关的可见表现或特殊的ｌ临床可识别的神经功能紊乱。”可分为广泛性和局限　

性外阴痛，根据诱发性，非诱发性或混合性区分亚型。对其病因，发病机制尚无定论，流行病学待深入。外阴　

痛诊断是排除性的，需排除病因明确的其他疾病，如感染，炎症，肿瘤或神经功能障碍。外阴痛治疗方法包　

括：外阴护理，外用和口服药物，局部注射，生物反馈和物理治疗，心理及性咨询，外科手术等。但有关联合治　

疗．辅助治疗的疗效还需临床随机对照研究证实。　

【关键词】外阴痛；前庭痛；病因；诊断；治疗　

Ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ：Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｆｏｒ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｐｒｏｇｒｅｓｓ　Ｘｕｅ—ｍｉｎ．ＳＵＩ　Ｌｏｎｇ．Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ　

ａｎｄ　Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００１１，Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｒｅｃｅｎｔ　ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｖｕｌｖａｒ　ｐａｉｎ　ｂｙ　ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　Ｖｕｌｖｏｖａｇｉｎａｌ　

Ｄｉｓｅａｓｅ（ＩＳＳＶＤ）ｄｅｆｉｎｅｓ　ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ　ａｓ”ｖｕｌｖａｒ　ｄｉｓｃｏｍｆｏｒｔ，ｍｏｓｔ　ｏｆｔｅｎ　ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ　ａｓ　ｂｕｒｎｉｎｇ　ｐａｉｎ，ｏｃｃｕｒｒｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｂｓｅｎｃｅ　ｏｆ　ｒｅｌｅｖａｎｔ　ｖｉｓｉｂｌｅ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｏｒ　ａ　ｓｐｅｃｉｆｉｃ，ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ　ｉｄｅｎｔｉｆｉａｂｌｅ，ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ．”Ｔｈｅ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　

ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ　ｉｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｓｉｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｉｎ，ｗｈｅｔｈｅｒ　ｉｔ　ｉＳ　ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ　ｏｒ　ｌＯＣａｌｉｚｅｄ，ａｎｄ　ｗｈｅｔｈｅｒ　ｉｔ　ｉｓ　ｐｒｏｖｏｋｅｄ，　

ｕｎｐｒｏｖｏｋｅｄ，ｏｒ　ｍｉｘｅｄ．Ｔｈｅ　ｅｔｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｉｓ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｉｓ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ａｎｄ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｒｅｍａｉｎｓ　ｅｌｕｓｉｖｅ．　

Ａｎ　ａｃｃｕｒａｔｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｉｓ　ｅｘｃｌｕｓｉｖｅ　ａｎｄ　ｒｅｑｕｉｒｅｓ　ａ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｈｉｓｔｏｒｙ，ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔａｒｇｅｔｅｄ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　

ｔｅｓｔｓ．ｅｘｃｌｕｄｉｎｇ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｄｅｆｉｎｉｔｅ　ｃａｕｓｅｓ，ｓｕｃｈ　ａｓ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｓ，ｔｕｍｏｒ　ａｎｄ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．　

Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ　ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ　ｉｎｃｌｕｄｅ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｖｕｌｖａｒ　ｃａｒｅ，ｔｏｐｉｃａｌ　ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｏｒａｌ　ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｉｎｊｅｃｔａｂｌｅｓ，ｂｉｏｆｅｅｄｂａｃｋ　

ａｎｄ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ，ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ａｎｄ　ｓｅｘｕａｌ　ｃｏｕｎｓｅｌｉｎｇ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｌｔｈｏｕｇｈ　ｍａｎｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｐｔｉｏｎｓ　ｈａｖｅ　ｂｅｅｎ　

ｕｔｉｌｉｚｅｄ，ａ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｉｓ　ｓｔｉｌｌ　ｕｎｄｅｒ　ｒｅｓｅａｒｃｈ．　

【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ；Ｖｅｓｔｉｂｕｌｏｄｙｎｉａ；Ｅｔｉｏｌｏｇｙ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　（Ｉ，　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０１０，３７：３９－４２）　

国际外阴阴道疾病研究协会（ＩＳＳＶＤ）对外阴痛　

（ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ）的术语最新定义为“外阴不适，最常被　

描述为烧灼痛。不伴随相关的可见表现或特殊的临　

床可识别的神经功能紊乱”。并非感染（假丝酵母菌、　

单纯疱疹病毒），炎症（扁平苔癣，免疫性大泡等）、肿　

瘤（Ｐａｇｅｔ病，鳞状细胞癌等）或神经功能障碍（疱疹　

性神经痛，脊髓神经压迫等）造成。基于疼痛定位，外　

阴痛可分为广泛性和局限性外阴痛，可根据诱发性．　

非诱发性或混合性进行亚型的区分　］。两种常见亚　

型为：诱发性前庭痛（ｐｒｏｖｏｋｅｄ　ｖｅｓｔｉｂｕｌｏｄｙｎｉａ，ＰＶＤ）　

和非诱发性广泛性外阴痛（ｕｎｐｒｏｖｏｋｅｄ　ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ　

ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ，ＵＧＶＤ）　。ＰＶＤ以往称为“前庭炎”或　

“外阴前庭炎综合征”，是指疼痛局限在前庭区，是绝　

经前妇女最常见的一种类型，以按压前庭出现剧烈　

的烧灼痛或锐痛为特征。可分为原发性和继发性，原　

发性指在初次使用卫生棉塞或初次性交时出现疼　

痛，而继发性则指初次使用卫生棉塞或初次性交时　

基金项目：上海市重点学科建设项目（Ｂｌｌ７）　

作者单位：２０００１１上海，复旦大学附属妇产科医院　・３９・　

・综述・　

未出现疼痛，以后逐渐发展形成的前庭疼痛［３］。　

ＵＧＶＤ以整个外阴区弥散性出现自发性烧灼痛为特　

征，有时疼痛可放射到肛门区、后背、大腿或阴部神　

经支配的其他部位，常见于围绝经和绝经后妇女。　

ＵＧＶＤ疼痛可表现为间歇性或持续性，尽管典型的　

疼痛是非诱发性，但很多病例出现激惹后加剧。可出　

现无法解释的缓解期或爆发期，可有红斑出现。　

病　因　

外阴痛是一组多因素异质性疾病，包括器质性　

和功能性因素。目前最被认可的假说为外阴痛是一　

种慢性神经源性疼痛综合征。２００３年美国国立卫生　

研究院（ＮＩＨ）筹办的外阴痛会议上．专家逐步达成　

的共识认为。ＵＧＶＤ可被复杂性局部疼痛综合征　

（ＣＲＰＳ）准确描述，类似于其他ＣＲＰＳ，如纤维肌痛和　

间质性膀胱炎　。首先，同其他ＣＲＰＳ妇女一样，外阴　

痛妇女出现增强的系统性疼痛感知。即中枢神经系　

统增敏作用。其次，外阴痛妇女更易患其他ＣＲＰＳ，如　

间质性膀胱炎。这种现象可解释为，初级传人神经Ｃ　

类纤维重复激活后导致脊髓后角细胞活性逐渐增　・４０・　国际妇产科学杂志２０１０年２月第３７卷第１期　ＪＩｎｔＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．１　

Ｊｉｌｌ［５］。Ｂｏｍｓｔｅｉｎ等　］研究显示，前庭切除术或活检得　

到的外阴痛妇女皮肤标本中上皮内神经分布增加．　

并且特殊组织病理染色后（Ｓ．ｉ００）Ｃ类纤维痛觉感受　

器数量增加。提示受侵袭部位神经供给改变，可能是　

触摸导致的疼痛敏感性增加或持续性疼痛的病理生　

理基础。同样，肥大细胞数量也增加，并降解后释放　

乙酰肝素酶．此酶参与降解周围结缔组织从而使增　

生的神经纤维穿过基底膜到达表面的上皮的炎症反　

应＿７］。此外研究显示．原发性前庭痛起因于早期的泌　

尿生殖窦缺陷，可能是一种先天性疾病碡］。　

有学者推测外阴痛与高草酸尿有关．尖锐的草　

酸盐结晶与上皮表面接触引起严重灼痛。然而，　

Ｈａｒｌｏｗ等［　］最近进行的２４２例患者病例对照研究表　

明，实验组和对照组高草酸盐饮食无差异（４６．３％ＶＳ　

３３．２％，Ｐ＜０．０１），提示草酸盐饮食与外阴痛的发病　

风险增加无关。因此高草酸盐尿可能不是外阴痛的　

病因，但可作为非特异性刺激剂加重外阴痛。　

有关人乳头瘤病毒（ＨＰＶ）感染和外阴痛的相关　

性研究很多。所有病例标本中ｌ６％　７１％前庭组织中　

出现挖空细胞，提示可能是病毒感染Ｉ１　。但在一些研　

究中，尚无ＨＰＶ．ＰＣＲ阳性证据．因而ＨＰＶ感染与外　

阴痛的关系仍存在争议　“。　

最新研究［１２　发现，主诉首次出现外阴疼痛前患　

荨麻疹的妇女比同年龄对照组妇女发展为外阴痛的　

风险高２．５倍，有昆虫叮咬过敏史的妇女高２．１倍，　

有季节性过敏史的妇女高２．０倍。提示环境性过敏　

反应的妇女更倾向发展为外阴痛这或可作为增强的　

免疫炎症反应的标志。　

诊　断　

一、临床特点　

出现外阴痛症状的妇女年龄分布在１６～８０岁之　

间，大多数年龄２Ｏ～５０岁。但在未成年人（４～１１岁）　

中亦存在，所以外阴痛的诊断不宜仅限于成年妇女＿ｌ　。　

外阴痛是一个排除性诊断．需全面的病史采集　

和体格检查以排除其他可能的病因，如感染（假丝酵　

母菌、单纯疱疹病毒），炎症（扁平苔癣，免疫性大泡　

等），肿瘤（Ｐａｇｅｔ病，鳞状细胞癌等），或神经功能障　

碍（疱疹性神经痛，脊髓神经压迫等）。Ｆｒｉｅｄｒｉｃｈ提　

出ＰＶＤ的３条诊断标准：①接触前庭或试图插入　

阴道引起严重疼痛。②触痛局限在前庭区。③红斑　

局限在前庭区。但该诊断标准受到质疑，目前多数医　

生仍依据排除疼痛病因作出诊断。有关外阴痛的回　

顾性研究Ｅ１４］显示，患者主诉性交痛及刺痛与外阴痛　

显著相关，而与外阴瘙痒和裂隙的相关性较小。　ＵＧＶＤ诊断基于描述、定位及疼痛性质。ＭｃＫａｙ　

推荐下述评估方法：检查皮肤是否存在皮肤病和感　

染因素，然后评价受侵袭的部位神经功能和解剖分　

布。阴道检查和液基细胞学检测，阴道ｐＨ值，真菌　

学检查，必要时进行革兰染色涂片检查。真菌培养可　

以识别耐药菌株，但通常并不要求药敏试验。　

二、病史采集　

包括既往治疗的目的．过敏史．既往史和外科手　

术史；首次出现疼痛的时间，疼痛持续和发作时间，　

诱发疼痛的事件，如塞人卫生棉，性交，骑自行车，骑　

马，久坐，妇科检查时器械插人等；患者的性生活，以　

往及现在性经历。性病史采集最好在患者同意后。于　

坐位身着衣物时进行，使用ＰＬＩＳＳＩＴ模式讨论此话题。　

三、体格检查　

所有外阴疼痛的妇女都应做全面的体格检查。　

目的是找到引起外阴阴道疼痛的病因及明确的疾　

病。检查外阴是否有感染，外伤或皮炎。应注意观察　

任何炎症，硬结，表皮剥落，裂隙，溃疡，苔藓样变，　

色素减退，色素沉着，瘢痕或外阴结构变化。使用阴　

道镜检查可以极大提高外阴视诊效果。　

用湿润的棉拭子触诊大阴唇，皮褶内沟，会阴，　

小阴唇，阴蒂和外阴前庭。特别注意小阴唇Ｈａｒｔ线　

内侧和外侧的部位。通常根据横向到Ｈａｒｔ线感觉正　

常而在这一解剖边缘内侧疼痛极为敏感可诊断为前　

庭痛。应在前庭７个部位轻轻触诊：尿道上部和尿道　

下部，尿道两侧，后前庭的４，６，８点。如果存在弥散　

性烧灼感或高低不平的粗糙感可能提示神经功能紊　

乱，有必要进行彻底的神经检查。　

插入幼儿用中小型窥器检查阴道。插入时不应　

触及前庭避免引起患者疼痛。阴道黏膜若存在皱襞　

消失及红斑提示阴道萎缩。此外，糜烂，溃疡或粘连　

可能提示糜烂性扁平苔藓。收集阴道排出液做湿封　

片并培养以检测感染性或炎症性阴道炎。　

阴道指诊时以单指指检。手指通过处女膜轻轻　

插入，触诊肛提肌检查是否存在疼痛，压力过高提示　

盆底功能障碍。触诊尿道和膀胱，若有压痛证明存在　

间质性膀胱炎。触诊子宫，附件和直肠以证实是否存　

在肿块，瘢痕或子宫内膜异位症。最后。在坐骨棘上