混凝土浇筑令会签表
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混凝土浇筑令会签表（正表）
工程名称： 施工单位：
浇筑部位 栋 单元 层 标高范围： ｍ
砼方量 m³ 浇筑计划开始时间： 年 月 日 时
砼标号 浇筑计划完成时间： 年 月 日 时
检查内容 1、 模板已自检合格，资料已形成； □合格□不合格
2、 钢筋进场复检合格，制作绑扎已自检合格，资料已形成； □合格□不合格
3、 主筋连接已自检合格，试件已检合格，资料已形成； □合格□不合格
4、 轴线位置正确，标高控制点已标示合格； □合格□不合格
5、 预留洞口及预埋件位置、规格、尺寸正确； □合格□不合格
6、 隐蔽验收资料已形成； □合格□不合格
7、 安装预留洞口及管线位置、规格、尺寸正确； □合格□不合格
8、 防雷焊接、预留自检合格，资料已形成； □合格□不合格
9、 混凝土原材料已送检，混凝土配合比报告合格证已办； □合格□不合格
10、冬雨季施工、施工缝及砼标号防混措施已落实； □合格□不合格
11、临时走道已到位，钢筋保护措施已到位； □合格□不合格
12、大体积砼温控方案已报批，温控点已布置到位； □合格□不合格
13、浇筑混凝土所需的人力、机具、物料已准备充分； □合格□不合格
14、墙、柱竖筋防移位措施已到位； □合格□不合格
15、其它：
其它单位
施工单位 安装：□合格□不合格 安装负责人：
年 月 日
土建：□合格□不合格 土建负责人：
年 月 日
监理单位 安装：□合格□不合格 安装监理工程师：
年 月 日
土建：□合格□不合格 土建监理工程师：
年 月 日
建设单位 安装：□合格□不合格 安装工程师：
年 月 日
土建：□合格□不合格 土建工程师：
年 月 日
注：1、此表适用于各类垫层、基础、墙柱梁板、构造柱、过梁等混凝土浇筑前的质量控制；
2、“浇筑部位”必须明确具体部位和标高范围；
3、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能进行混凝土浇筑；
4、“其它单位”需要时必须写明单位具体名称和现场负责人签字；
5、钢筋识别统一按GB1499.2-2007标准执行；
6、报验顺序：施工自检→监理复检→甲方确认，此表由土建单位发起、跟踪和保存；
7、此表一式三份甲方、监理、施工各一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件；
8、此表必须与附表同时使用，否则无效。
混凝土浇筑令会签表（附表）
工程名称： 施工单位：
注：1、此表与混凝土浇筑令会签表同时使用，无此表不办理混凝土浇筑令；
2、“检查内容”必须按JGJ59-99相关标准进行判定；
3、此表必须签署完毕且全部“合格”后才有效；
4、“其它单位”需要时必须写明单位具体名称及现场负责人签字，如外架、塔吊、人货电梯等；
5、“机电类”包括但不限於塔吊、人货电梯、施工用电、施工机具等动力设备；
6、“防护类”包括但不限於三宝、四口、临边防护等非动力安全设施设备。
浇筑部位 栋 单元 层 标高范围： ｍ
浇筑计划时间： 年 月 日 时
检查内容 1、临边防护已完成； □合格□不合格
2、“四口”防护已完成； □合格□不合格
3、“三宝”的正确使用情况； □合格□不合格
4、塔吊自检合格，资料已形成； □合格□不合格
5、提升架自检合格，资料已形成； □合格□不合格
6、机械设备自检合格，资料已形成； □合格□不合格
7、人货电梯自检合格，资料已形成； □合格□不合格
8、模板支撑体系已检查； □合格□不合格
9、作业人员安全技术交底已进行； □合格□不合格
10、现场临时用电已检查； □合格□不合格
11、卸料平台体系已检查； □合格□不合格
12、每周安全巡检中发现的该栋安全问题已整改完成； □合格□不合格
其它：
其它单位
施工单位 安装：□合格□不合格 安装安全工程师：
年 月 日
机电类：□合格□不合格 土建机电安全工程师：
年 月 日
防护类：□合格□不合格 土建防护安全工程师：
年 月 日
监理单位 机电类：□合格□不合格 安装监理工程师：
年 月 日
防护类：□合格□不合格 土建监理工程师：
年 月 日
建设单位 机电类：□合格□不合格 安装工程师：
年 月 日
防护类：□合格□不合格 土建工程师：
年 月 日
