２０ｌ０年１月第７卷第３期 ・工作探讨・
重型颅脑损伤后并发脑积水治疗体会
尹德民，冯进杰，张凤岐，张亮，冉月
（辽宁省盘锦市第一人民医院神经外科，辽宁盘锦］２４０００）
ｆ摘要１目的：探讨重型颅脑损伤后并发脑积水的形成原因及有效治疗办法。方法：观察持续腰大池引流或腰椎穿刺 和不行腰穿引流的颅脑损伤患者发生脑积水的几率，并对出现的脑积水及时行脑室一腹腔分流术。结果：不行腰椎穿
刺引流的重型颅脑损伤患者损伤后脑积水的发生率显著提高，尽早行分流术能明显改善脑积水症状。结论：腰大池
持续引流／腰椎穿刺治疗能有效防止重型颅脑损伤后脑积水的发生，尽早行脑室一腹腔分流术是改善患者预后的关
键。 【关键词】重型颅脑损伤；脑积水；脑室一腹腔分流术 【中图分类号】Ｒ６５１．１＋５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３－７２１０（２０１０）０１（ｃ）一１６９－０２
脑积水是重型颅脑损伤后常见的继发性病变，它直接影
响颅脑损伤患者的预后．也是造成重型颅脑损伤昏迷患者高 死亡率的重要因素之一，出现脑积水均应行脑室一腹腔分流
术，以此改善脑积水。为了有效预防重型颅脑损伤后脑积水
的发生，笔者对４７８例重型颅脑损伤患者（其中２９例并发脑
积水）的治疗进行回顾性研究，以探讨腰大池持续引流、单纯 性腰穿在预防重型颅脑损伤后脑积水中的价值．正确诊断并
及时处理脑积水。 １资料与方法 我院２００２年１０月一２００９年７月共收治重型颅脑损伤
患者４７８例，并发脑积水２９例，占同期重型颅脑损伤患者的 ６．１％。并发脑积水患者中，男１８例，女１１例，年龄２７～７６岁，
平均５２．８岁；其中，车祸致伤２１例，坠落伤５例，钝器击伤
３例。伤时ＧＣＳ评分均＜８分。受伤时ＣＴ检查均示脑挫裂伤 并脑内血肿，硬膜外、下血肿及蛛网膜下腔出血。伤后３９８例
患者行开颅去骨瓣减压、颅内血肿清除术，８０例患者未行开
颅手术治疗，３７０例给予气管切开。７６例人院后２４ ｈ内行腰 大池穿刺持续引流５—７ ｄ（设为第一组），３６１例入院后间断
中国医药指南２０１０年８月第８卷第２４期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．２４
段以免漏诊。
２治疗
２．１保守治疗 ２．１．１对无移位骨折可用小腿石膏固定踝关节于背伸９０。中立位，１～２
周待肿胀消退石膏松动后可更换１次，在铁足镫保护下锻炼行走。石
膏固定时间一般为６－８周…。
２．１．２有移位骨折可首选手法复位并石膏外固定。复位原则是采取与
受伤机制相反的方向。具体方法是双手握住足踝部使之内翻并使足部
保持背伸９０。位，用双手对抗挤压踝部使之复位再用小腿石膏固定患
肢。石膏固定后应积极复查ｘ片了解其复位情况，特别在ｌ周左右，肢 体肿胀消退后石膏松动骨折易再次发生错位，此时可再行上述手法复
位，如复位不佳则要考虑手术治疗。笔者特别强调此类骨折有相当一
部分为门诊患者，石膏固定后即回家观察治疗，要给患者特别交代复
查时间以免出现骨折再移位贻误治疗。
２．２手术治疗
手法复位失败者及开放性骨折均应采取手术治疗。从笔者经验来 看，此类骨折手术时机不宜过早，过早手术易致切口皮瓣坏死。早期 临床研究Ｉ １２７
应石膏临时固定抬高伤肢以利于消肿，待伤肢肿胀消退皮肤出现皱纹
（一般为７～１０ｄ）再手术治疗。手术方法：内踝骨折可用螺钉或张力
带固定，如无骨折仅为三角韧带断裂，应修复三角韧带；腓骨下段可
用钢板螺钉固定。下胫腓水平应以位置螺钉横穿固定。但由于正常情
况下踝关节伸屈时踝穴存在微量的“开”、 “合”运动，故下胫腓水
平位置螺钉在骨折愈合后应尽早除去。
３讨论
Ｍａｉｓｏｎｎｅｕｖｅ骨折是一种踝部常见的骨折，诊断上应注意此骨
折处于踝关节水平之下，治疗上一般可以首选闭合复位，石膏托固
定。但在长期临床观察中发现，有相当一部分患者在后期出现骨折 再移位情况并手术治疗。在长期临床治疗中笔者感觉从早期活动、
最大限度保存功能考虑，治疗上还是以早期手术内固定为宜，手术
重型颅脑损伤后脑积水的外科治疗
资料与方法
1997年1月～2006年12月收治重型颅脑损伤后脑积水病人13例，男10例，女3例；年龄17～65岁，平均41岁。受伤原因：车祸8例，打击坠落5例。
方法：本组病人入院时GCS评分3～8分。CT檢查：硬膜外血肿伴脑挫裂伤2例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤6例，颅内血肿2例，脑室内出血3例，蛛网膜下腔出血10例，合并脑干损伤1例，颅底骨折5例。全部病例均在全麻下行开颅血肿清除去骨瓣减压术，11例单侧，2例双侧。首次术后8例病人意识恢复不理想，症状改善不明显；另5例病人意识曾有一过性好转，继而又出现意识障碍加重。脑积水发生在颅脑损伤后2周内2例，3～6周内7例，6周后4例。
方法与结果：全组病例均行脑室-腹腔分流术，CT复查，脑室均有不同程度缩小。术后1周内意识有不同程度好转，神经功能改善者10例，1例意识无改善，呈植物状态。1例原发性脑干损伤者，术后意识改善不明显，后因肺部感染死亡。全部病例随访1年，部分恢复体力劳动3例，生活自理5例，重残3例，植物生存1例。
讨 论
颅脑损伤后脑积水形成常由于脑脊液回流和吸收障碍引起，蛛网膜下腔出血是主要原因。因蛛网膜下腔出血后产生无菌性炎症反应以及软脑膜、蛛网膜粘连、堵塞蛛网膜绒毛，导致脑脊液循环和吸收障碍，从而引起脑积水。目前广泛应用的去骨瓣减压术，虽然起到明显缓冲颅内压增高作用，但颅骨对脑组织的保护作用也部分丧失，大气压通过头皮直接作用于脑组织，造成其移位、变形，脑脊液的分流紊乱，导致脑脊液的循环受阻，从而发生脑积水。
分析本组病人脑积水的原因，可能与去骨瓣减压术有关。颅脑损伤病人如出现以下情况，应考虑脑积水的可能；重型颅脑损伤后持续昏迷或意识改善后又恶化者，外伤后有脑室内积血或明显蛛网膜下腔出血者，开颅去骨瓣减压术处持续膨隆者，应及时行头颅CT检查，以明确诊断。但CT检查结果应与外伤性脑萎缩相鉴别，后者的特征是弥漫性脑室扩张，脑沟明显，没有脑室周围透亮区，这类病人分流术无意义。本组病例除遵循以上原则外，还要行常规脑脊液检查。若脑脊液压力>200mmHg则采用分流手术，本组11例；若脑脊液压力<150mmHg则认为分流术无意义；若脑脊液压力150～200mmHg，放出20～30ml脑脊液可改善临床症状者，倾向于手术治疗，本组2例。
Ommaya储液囊埋植引流术治疗重型颅脑损伤术后急性脑积水
目的 探讨ommaya储液囊埋植引流术治疗重型颅脑损伤术后急性脑积水的疗效。方法 2009年9月～2013年12月年我科收治重型颅脑损伤术后急性脑积水患者20例，先行ommaya储液囊埋植引流术后，无手术禁忌时再行脑室-腹腔分流术。结果 20例中，3例死亡；2例脑积水改善、意识转清，未再行脑室-腹腔分流术；15例脑脊液化验正常后行脑室-腹腔分流术，术后随访6个月，无颅内感染、引流管堵塞等并发症。结论 在脑室-腹腔分流前采用ommaya储液囊埋植引流术可作为重型颅脑损伤术后急性脑积水的有效治疗措施。
标签：颅脑损伤；急性脑积水；ommaya储液囊。
外伤后脑积水是颅脑损伤常见并发症，是造成患者病情加重、致残和致死的重要因素之一。外伤后脑积水可分为急性和慢性，发生在伤后2 w内为急性脑积水，发生在伤后2 w之后为慢性脑积水。重型颅脑损伤术后并发急性脑积水将加重脑肿胀，表现为进行性颅内压增高和意识障碍加重，进一步加重病情甚至危及生命。但此时有部分患者脑脊液尚未廓清，脑脊液常规及生化等指标均不宜行脑室-腹腔分流术，此时行ommaya储液囊埋植引流术可引流脑脊液，缓解脑积水，为行脑室-腹腔分流术创造条件。我科在2009年9月～2013年12月收治重型颅脑损伤术后急性脑积水20例，采用ommaya储液囊埋植引流术进行治疗，效果良好，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本組20例，男12例，女8例，年龄17～67岁，平均42岁，均行一侧或双侧开颅血肿清除术，所有患者均于术后2 w内多次行头颅CT检查，均提示进行性或持续性脑室扩大，其中2例伴有脑室内积血，16例见脑室周围有间质性水肿。所有患者均行腰椎测压并行脑脊液检查，20例均提示颅内压增高，脑脊液蛋白质>500 mg/L，其中15例伴有血性脑脊液。
1.2方法 20例均于全麻下实施手术，取开颅侧额角穿刺入路，用脑室端引流管穿刺侧脑室额角成功后，留出适当长度连接固定ommaya储液囊，游离切口一侧帽状腱膜下间隙，将ommaya储液囊埋植其中，然后分层缝合头皮。术后用留置针穿刺储液囊并外接脑室引流瓶引流脑脊液，引流瓶悬挂于床旁，高于患者脑室额角水平10～15 cm处，使之持续外引流，控制每天脑脊液引流量100～350
