诊断学考试思考题

1.致热源包括哪些？

答：致热源分为内源性致热源和外源性致热源。外源性致热源：微生物病原体、炎症渗出物、无菌坏死物、抗原抗体复合物

内源性致热源：白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素

2.发热的分度是怎样的？

答：低热 37.3~38℃、中等度热 38.1~39 ℃、高热 39.1~41 ℃、超高热 41 ℃以上

3. 何谓稽留热、弛张热？

答：稽留热：体温恒定地维持在39-40℃ 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1℃ 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。弛张热：又称败血症热型。体温常39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃ ，但都在正常水平以上。如败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。

4. 试述内源性致热源致热机制。

（1）透过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升。（2）体温调节中枢对体温重新调节发出冲动。（3）垂体内分泌因素使代谢增强或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多;交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。（4）综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。

5，试述临床上常见的热型及临床特点。

稽留热，39-40度，〈1度/24h。

弛张热，39度，〉2度/24h，正常水平以上。

间歇热，聚升，迅降到正常，高热无热交替。

波状热，维持在数天内升降于正常及39度以上。

回归热，聚升39度以上，数天聚降至正常，规律交替。

不规则热，无规律。

6，黄疸按病因学分类有哪些？

①溶血性黄疸②肝细胞性黄疸③胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）④先天性非溶血性黄疸

7. 阻塞性黄疸血中、尿中胆红素特点。

血中间接胆红素变化不大,直接胆红素浓度增高。由于直接胆红素易溶于水故可从肾排出，出现尿中胆红素阳性，尿胆素原降低。

8，三种黄疸实验室检查的区别？

溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性

TB 增加 增加 增加

CB - 增加 明显增加

CB/TB <15-20% >30-40% >50-60%

尿胆红素 - + ++

尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失

肝功能 正常 损伤 可损伤

9，结合胆红素与非结合胆红素有何不同？

（1）非结合胆红素

非结合胆红素 ：游离胆红素

脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在

需与血清白蛋白结合而运输

不能从肾小球滤出，尿液中不出现

（2）结合胆红素

胆红素葡萄糖醛酸酯：

胆红素（单酯） 胆红素（双酯）

水溶性，可从尿中排出，存在于胆汁中

10，怎样鉴别咯血与呕血？

11，咯血的问诊要点？

（1）咯出的还是呕出的 （2）咯血量 （3）血的颜色 （4）咳痰、痰量及其性状与嗅味（5）伴随症状

12，咯血的常见病因?

（1）支气管疾病。（2）肺部疾病：我国咯血的首要原因为肺结核。（3）心血管病：二尖瓣狭窄、先心、肺动脉高压（粉红泡沫痰、粘稠暗红血痰）。（4）其他：血液病、急性传染病（流出热、钩体病）、风湿病（SLE、多动脉炎）、子宫内膜异位。

13，简述大咯血常见疾病有哪些？

见于：支气管扩张、肺癌、肺结核、肺脓肿。

14，简述水肿的发生机制。

1、水纳潴留。

2、毛细血管滤过压升高。

3、毛细血管通透性增高。

4、血浆胶体渗透压降低。

5、淋巴回流受阻。

15，全身性水肿的病因。

（一）心源性：1、体循环瘀血，有效循环量减少，继发 性醛固酮增多，水钠潴留，静脉瘀血。 2、低垂部位。 3、对称、凹陷。 4、颈静脉怒张、肝颈征(+),胸腹水。

（二）肾性水肿

1、肾病性水肿：病人大量蛋白尿

（1）血浆胶体渗透压下降：组织间液生成多

（2）钠水潴留：上述因素使ECBV减少，ADH、ALD均增加

2、肾炎性水肿

因肾小球毛细血管内皮细胞、系膜细胞肿胀

增生及炎性物挤压，使肾小球毛细血管腔受

压和阻塞，肾小球囊腔变窄，导致GFR下降。

（三）肝性水肿

1、机制

1）、肝静脉回流受阻：肝淋巴液生成增加

2）、门静脉高压：肠系膜区淋巴液生成增加

3）、血浆蛋白减少：肝合成白蛋白减少

4）、钠水潴留：ADH、ALD

2、临床特点及对机体影响

以腹水为主要临床表现：和局部血液动力因素有关。

（四）营养不良性水肿：见于长期慢性消耗性疾病营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤患者。水肿的主要原因是低蛋白血症。使血管内胶体渗透压降低，静水压增高以及皮下脂肪减少所致组织松弛，使组织间隙压力降低。营养不良患者维生素B12缺乏引起的心脏病可加重水肿的程度。长期禁食患者足量进食后，随着食盐的摄入，水肿会进一步加重。

其他原因：粘液性水肿（组织液蛋白含量高） ：非凹陷性，颜面下肢为主。

经前期紧张综合症：经前7-14天，经后消退。

药物性：糖皮质激素。

特发性：多妇女，低垂部位，内分泌失调与直立体位失调反应异常。

16，简述杵状指常见于那些疾病？ 杵状指临床常见于：(1) 呼吸系统疾病：如支气管肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸及肺性肥大性骨关节病等。(2) 某些心血管病症：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。(3)营养障碍性疾病：如肝硬化等。

17，简述咳嗽反射发生机制？

• 刺激（呼吸系统以外器官；呼吸道粘膜）

• 纤维传入（大部分）刺激

• 延髓咳嗽中枢

• 喉下神经、膈神经与脊神经

• 咽肌、声门、膈与其他呼吸肌

• 咳嗽动作 。

18，简述咳嗽病因

1.呼吸道疾病。2.胸膜疾病(炎症, 肿瘤,白血病的胸膜浸润,自发性或外伤性气胸,胸腔穿剌)。3.心血管疾病(肺瘀血、肺水肿，引起肺泡与支气管内漏出物或渗出物，剌激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽)。4.中枢神经因素(大脑皮层,神经反射作用，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经,外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽)。5.其他（药物、胃食管反流、习惯性、心理性）

19，怎样根据痰液性质判断疾病

• 铁锈色痰－肺炎球菌肺炎

• 淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染

• 烂桃样痰－肺吸虫

• 棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓疡

• 棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷白杆肺炎

• 粉红色粘稠乳状痰－金黄色葡萄球菌肺炎

• 粉红色泡沫样痰－急性肺水肿

• 臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓疡

• 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染

• 大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂

• 每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌

10，试述吸气性呼吸困难病因及临床特点

吸气性呼吸困难:主要特点表现为吸气显著费力,严重者吸气时可见"三凹征",表现为胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙明显凹陷,此时亦可伴有干咳及高调 吸气性喉鸣.三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力,胸腔负压增加所致.常见于喉部, 气管,大支气管的狭窄与阻塞.

21，何谓“三凹征”

“三凹症”是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”。此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄和阻塞。当伴随出现发绀、双肺湿罗音和心率加快时，提示左心衰竭。

讨论

一、男性,68岁,因活动后气短3年、突发气促1天入院.近5天来夜间感胸闷、咳嗽，需做起休息后再入睡。既往有高血压，冠心病史。查体:BP190/98mmHg,急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,双肺底可闻中水泡音。心率152次/分,奔马律，未闻及杂音。1、可能诊断？2、试述夜间阵发性呼吸困难的临床特点及发生机制。（堂上作业）

答：1、急性左心衰（心源性哮喘）、高血压病、冠心病。2、急性左心衰竭时,常可出现夜间阵发性呼吸困难,表现为夜间睡眠中突感胸闷气急,被 迫坐起,惊恐不安.轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻,消失;重者可见端坐呼吸,面 色发绀,大汗,有哮鸣音,咳浆液性粉红色泡沫痰,两肺底有较多湿性哕音,心率加快,可 有奔马律.此种呼吸困难称"心源性哮喘".左心衰竭发生机制为:①睡眠时 迷走神经兴奋性增高,冠状动脉收缩,心肌供血减少,心功能降低;②小支气管收缩,肺泡 通气量减少;③仰卧位时肺活量减少,下半身静脉回心血量增多,致肺淤血加重;④呼吸中 枢敏感性降低,对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝,当淤血加重,缺氧明显时,才刺激呼吸 中枢作出应答反应。

二、男性，30岁。以突发右胸痛1天伴活动后气促3小时入院。体查：R28次/分，气管左偏，右胸肋间隙增宽，叩鼓，呼吸音消失。心率120次/分，律整。1、诊断？2、应行检查处理？3、胸腔穿刺禁忌症、适应症？（思考题）

1、右侧自发性气胸。2、胸片，胸腔穿刺。

3、（1）适应症：1为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；2对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；3必须向胸腔内注射药物等。

（2）禁忌症：1穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。 2有严重出血倾向，大喀血、有胸膜休克史者、严重肺结核，肺气肿等。