2021版核医学科质量管理制度

十八项核心制度10-查对制度[附流程图] 作者：杏林职苑

- 1 - 查对制度[附流程图]

医务人员在医疗活动中，需通过严格执行查对制度，对患者的身份进行核实，

保证所执行的诊疗活动准确无误。

门诊就诊和住院患者执行唯一标识依据（身份证号、医保卡号、新型农村合

作医疗卡编号等）管理，以确认患者身份。对昏迷、意识不清等无法表明自己身

份的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院

号等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法表明自己身份

且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份并佩戴腕带，通过两种以上方

式由双人进行查对确认。

医务人员每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方

式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

一、临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门

诊号)。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作后查；对床

号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合

要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁

忌。

5. 输血前在患者床旁由2名医护人员按照“三查八对”制度，准确核对受

血者和血液信息。医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、

性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 十八项核心制度10-查对制度[附流程图] 作者：杏林职苑

- 2 - 二、手术室或介入导管室

1.接患者时，要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、

手术名称及手术部位(左、右)标识等。

2.患者实施麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前，执行手术安全核查制

第1页共21页 2021年三基三严培训考核管理制度

为提高我院医务人员基本素质、业务技术水平和医疗技术人才培训质量，规范医疗操作流程，不断提升我院基础医疗质量，根据我院实际情况和发展需要，对医务人员进行“三基”（基础理论、基础知识、基本技能）的训练和考核，把“三严”即严格要求、严密___、严谨态度的要求落实到医疗各项工作中，具体内容如下。

1.___管理

我院“三基三严”培训与考核管理实行院科二级负责制。

医院“三基三严”培训考核小组为“三基三严”培训与考核的领导___，办公室设在培训部，负责全院临床、医技科室医师、技师、规范化培训住院医师、进修人员的培训、考核工作。

职责。根据医院发展的总体要求和医院医疗工作的实际需要，修订和完善医院“三基三严”培训计划、内容和考核目标；制定年度“三基三严”培训考核实施方案。

科室成立由科主任任组长的“三基三严”培训考核小组。

职责。根据医院及职能部门年度“三基三严”培训考核方案的具体要求，制定出本科室、本专业的“三基三严”培训考核计划并落实，___科室的培训考核。

2.“三基三严”培训考核目的

提高临床医（技）师的基本理论及基础知识，规范临床医（技）师的基本操作流程，强化临床医（技）师的基本操作技能。

3.工作目标

“三基三严”培训人人参与，考核人人达标，切实提高医务人员临床基本操作技能及诊治水平。 第2页共21页 4.培训和考核对象

临床和医技科室的各类、各级医疗技术人员、进修医师、参加住院医师规范化培训的住院医师。

5.培训方式培训方式采取集中授课、小组学习、自主学习、病例讨论、上岗培训、示范操作、观摩学习辅导等形式进行。

日常培训。科主任负责制的培训方式，科室年初应根据专业特点，明确本专业“三基三严”培训计划、内容和考核标准，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，制定适合本专业的年度实施计划。在科主任带领下，对本专业“三基三严”知识通过讲座、病例讨论、教学查房、技能操作等培训方式进行学习。

*欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*创编 2021.03.07 医疗机构药事管理规定

欧阳光明（2021.03.07）

第一章 总 则

第一条 为加强医疗机构药事管理，促进药物合理应用，保障公众身体健康，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本规定。

第二条 本规定所称医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。

第三条 卫生部、国家中医药管理局负责全国医疗机构药事管理工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门、中医药行政部门负责本行政区域内医疗机构药事管理工作的监督管理。

军队卫生行政部门负责军队医疗机构药事管理工作的监督管理。

第四条 医疗机构药事管理和药学工作是医疗工作的重要组成部分。医疗机构应当根据本规定设置药事管理组织和药学部门。 *欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*创编 2021.03.07 第五条 依法取得相应资格的药学专业技术人员方可从事药学专业技术工作。

第六条 医疗机构不得将药品购销、使用情况作为医务人员或者部门、科室经济分配的依据。医疗机构及医务人员不得在药品购销、使用中牟取不正当经济利益。

第二章 组织机构

第七条 二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。

二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。

放射科医疗质量管理与持续改进记录本

医疗质量治理与连续改进

记录表

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科室： 放射科

年度： 2021年

医疗质量连续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量连续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量连续改进打算及医疗质量操纵指标。

4、科室依照医院的医疗质量操纵重点内容制订每月医疗质量操纵重点内容。

5、日常科室医疗质量连续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，依照存在问题制订整改措施，并对整改措施进行成效评判，由科主任批阅后签字负责。

6、每月底对科室质量操尽情形进行认真总结，填写每月医疗质量操纵总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量操尽情形进行总结。

科室医疗质量治理小组成员名单

科室质量治理小组职责：

1、科主任是科室医疗安全第一责任人。

2、质量治理小组由科主任、护士长和其他成员3—5人组成。

3、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、及药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对科室质量与安全定期〔至少每月一次〕检查，并有活动记录，提出改进措施，将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。

6、制定本科室质量与安全治理工作制度和打算，及时记录质量治理与安全操纵工作。

姓名 职称 职务

2021年度科室质量操纵打算

一、内容

1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。

2、放射技术临床应用治理、促进放射安全与治理。 二、方式

1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。

2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。