脊柱手术后静脉血栓栓塞的预防

北京大学学报（　医学版）　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＰＥＫＩＮＧ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ＨＥＡＬＴＨ　ＳＣＩＥＮＣＥＳ）　Ｖｏ１．４３　Ｎｏ．５　Ｏｃｔ．２０１　１　・６６１・　

脊柱手术后静脉血栓栓塞的预防　

于峥嵘，李淳德　，邑晓东，林景荣，刘宪义，刘　洪，卢海霖　

（北京大学第一医院骨科，北京１０００３４）　・论著・　

［摘要］目的：探讨脊柱外科术后血栓栓塞分层预防方法的有效性和安全性。方法：选取２００８年６月至２００９年　６月北京大学第一医院骨科的脊柱常规手术患者共２９８例，按其不同危险因素分为低、中、高危组预防手术后静脉　血栓栓塞并发症，３组患者分别为２２例、４８例和２２８例。低、中危组患者主要采取物理预防措施，包括分级加压弹　力袜（ｔｈｉｇｈ—ｌｅｎｇｔｈ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ　ｄｅｔｅｒｒｅｎｔ　ｓｔｏｃｋｉｎｇｓ，ＴＥＤＳ）和间歇充气加压装置（ｐｎｅｕｍａｔｉｃ　ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｄｅｖｉｃｅ，ＰＳＣＤ）；对于高危组患者，除了采用物理预防措施，还应用了低分子肝素钙肌注。于术前、术后７～１０　ｄ及　术后３个月行下肢血管多普勒超声检查评价患者有无深静脉血栓形成，同时监测是否发生硬膜外或伤口血肿、黏　膜出血，是否发生低分子肝素致血小板减少，是否有硬膜外出血致神经损伤症状等。结果：２９８例脊柱常规手术患　者，发生深静脉血栓（ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）２３例，发生率７．７％。低危组患者均未发生ＤＶＴ，中危组患者发生　ＤＶＴ　２例（４．２％），高危组患者发生ＤＶＴ　２１例（９．２％）。所有患者均未发生肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）。所　有ＤＶＴ均为小腿肌间静脉血栓，位于膝关节以远，无临床症状，不需治疗，术后３个月复查多普勒超声时血管再通。　所有患者均未发生低分子肝素所致硬膜外或伤口血肿、黏膜出血等出血并发症，未出现硬膜外出血所致神经损伤　症状，未发现低分子肝素致血小板减少的发生。结论：对脊柱术后静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｕｓ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ，　ＶＴＥ）进行危险分层，根据分层做个体化预防后，未发生临床意义的血栓栓塞，未发生要预防的并发症，因而初步验　证该预防方法较为安全、有效，今后需要进行前瞻胜病例对照研究进一步评价其安全性和有效性。　［关键词］脊柱疾病；静脉血栓形成；血栓栓塞　［中图分类号］Ｒ６８１．５　［文献标志码］Ａ　［文章编号］１６７１－１６７Ｘ（２０１１）０５－０６６１－０４　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—１６７Ｘ．２０１１．０５．００５　

Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　

ＹＵ　Ｚｈｅｎｇ－ｒｏｎｇ，ＬＩ　Ｃｈｕｎ—ｄｅ　，ＹＩ　Ｘｉａｏ—ｄｏｎｇ，ＬＩＮ　Ｊｉｎｇ—ｒｏｎｇ，ＬＩＵ　Ｘｉａｎ—ｙｉ，ＬＩＵ　Ｈｏｎｇ，ＬＵ　Ｈａｉ－ｌｉｎ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｆｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０００３４，Ｃｈｉｎａ）　

ＡＢＳＴＲＡＣＴ　０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｕｓ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ（ＶＴＥ）　ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｒｉｓｋ　ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｒｏｍ　Ｊｕｎｅ　２００８　ｔｏ　Ｊｕｎｅ　２００９，　ｗｅ　ｓｅｐａｒａｔｅｄ　２９８　ｓｐｉｎａｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｈａｄ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ＶｒｒＥ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎｔｏ　ｌｏｗ．．ｍｅｄｉｕｍ—ａｎｄ　ｈｉｇｈ．ｒｉｓｋ　ｇｒｏｕｐｓ　ｆｏｒ　２２　ｃａｓｅｓ。４８　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　２２８　ｃａｓｅｓ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｔｈｉｇｈ．１ｅｎｇｔｈ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ　ｄｅｔｅｒｒｅｎｔ　ｓｔｏｃｋｉｎｇｓ（ＴＥＤＳ）ａｎｄ　ｐｎｅｕｍａｔｉｃ　ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｄｅｖｉｃｅ　ｆ　ＰＳＣＤ）ｗｅｒｅ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｌｏｗ—ａｎｄ　ｍｅｄｉｕｍ—ｒｉｓｋ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｉｎ　ｈｉｇｈ・ｒｉｓｋ　ｇｒｏｕｐｓ，ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ（ＬＭＷＨ）ｗａｓ印一　ｐｌｉｅｄ　ｉｎ　ａｄｄｉｔｉｏｎ　ｔｏ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｍｅａｓｕｒｅｓ．Ｌｏｗｅｒ　ｌｉｍｂ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｏｐｐｌｅｒ　ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｍｏｎｉｔｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｐｒｅ—ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙ　ｔｈｅ　ｏｃｃｕ￣ｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｏｒ　ｗｏｕｎｄ　ｈｅｍａｔｏ．　ｍａ，ｍｕｃｏｓａｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｈｅｐａｒｉｎ　ａｎｄ　ｎｅｒｖｅ　ｄａｍａｇｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｅｘ．　ｔｒａｄｕｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｗｅｒｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　２９８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ＤＶＴ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　２３　ｃａｓｅｓ．ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ＤＶＴ　ｗａｓ　７．７％．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　０．２　ａｎｄ　２１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｆｉｎ—　ｄｉｎｇｓ　ｏｆ　ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｏｎ　ｄｕｐｌｅｘ　ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｉｎ　ｌｏｗ．．ｍｅｄｉｕｍ．ａｎｄ　ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ＰＥ．Ａｌ１　ＤＶＴ　ｗａｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｉｎ　ｃａｌｆ　ｗｈｉｃｈ　ｗａｓ　ｄｉｓｔａｌ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｋｎｅｅ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｏｆ　ＶＴＥ．Ｔｈｅ　ＤＶＴ　ｎｅｅｄｅｄ　ｎｏ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅ　ｖｅｉｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｗａｓ　ｒｅｃａｎａｌｉｚｅｄ　３　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｎｏ　ｃａｓｅ　ｃａｕｇｈｔ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｏｒ　ｗｏｕｎｄ　ｈｅｍａｔｏｍａ，ｍｕｃｏｓａｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｈｅｐａｒｉｎ　ｏｒ　ｎｅｒｖｅ　ｄａｍａｇｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｅｘｔｒａｄｕｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ　ＶｒｒＥ　ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ　ｗａｓ　ｔａｋｅｎ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｒｉｓｋ　ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｎｏ　ＶＴＥ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｖａｌｕｅ　ｏｔ　ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｒｏｍ　ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ　ｈａｐｐｅｎｅｄ．Ｓｏ　ｏｕｒ　ｐｒｏｐｈ￣ｒｌａｘｉｓ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｓａｆｅ．Ｂｕｔ　ｍｏｒｅ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｃａｓｅ．ｃｏｎｔｒｏｌ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ａｒｅ　ｎｅｅｄｅｄ　ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｖＴＥ　ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ．　ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ　Ｓｐｉｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ：Ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：Ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ　

静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｕｓ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ，　ＶＴＥ）是一种严重威胁生命的疾病，包括多发生于下　

基金项目：北京大学第一医院青年基金资助Ｓｕｐｐｏｒｔｅｄ　ｂｙ　Ｙｏｕｔｈ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｆｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｔｉｔａｌ　Ａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏＦ’ｓ　ｅ—ｍａｉｌ．１ｉｃｈｕｎｄｅ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ＣＯＢ．ｅｎ　网络出版时间：２０１１－９－２７　１１：１７：０５网络出版地址：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／１１．４６９１．Ｒ．２０１１０９２７．１１１７．０１２．ｈｔｍｌ

　北京大学学报　（　医学版　）　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＰＥＫＩＮＧ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ＨＥＡＬＴＨ　ＳＣＩＥＮＣＥＳ）　Ｖｏ１．４３　Ｎｏ．５　Ｏｃｔ．２０１　１　

肢的深静脉血栓（ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和发　

生在肺部的肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ），是继　缺血性心脏病和卒中之后位列第三常见的心血管疾　病　ｊ。ＶＴＥ是髋或膝关节置换等骨科大手术后最　

常见的严重并发症之一。目前已经发表的与骨科相　

关的ＶＴＥ预防指南有：《美国胸科医师协会（Ａｍｅｒｉ—　

ｃａｎ　ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　ｃｈｅｓｔ　ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ，ＡＣＣＰ）第８版抗栓指　

南》、《美国骨科医师协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　ａｃａｄｅｍｙ　ｏｆ　ｏｒ—　ｔｈｏｐｅｄｉｃ　ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＡＯＳ）症状性肺栓塞预防指南》　

和《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》等，　均推荐人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术　及髋部周围骨折术后进行ＶＴＥ预防　Ｉ４　Ｊ。而目前　

国内外对于脊柱外科尚无公认的ＶＴＥ预防指南。　因此本研究总结分析北京大学第一医院骨科自　

２００８年６月至２００９年６月共２９８例脊柱常规手术　

患者，将这些具有不同危险因素的脊柱手术患者分　为高、中、低危组进行有针对性地预防静脉血栓栓塞　

症的发生，并观察预防的有效性和安全Ｉ生，探讨国人　脊柱外科术后血栓栓塞的预防方法。　

１资料与方法　

１．１入选及排除标准　１．１．１预防禁忌证　１．１．１．１物理预防禁忌证充血性心衰、肺水肿　

或严重下肢水肿、深静脉血栓、血栓性静脉炎或肺栓　

塞、严重下肢畸形或皮肤损害。　１．１．１．２药物预防禁忌证（１）绝对禁忌：大量出　

血、骨筋膜室综合征（ｏｓｔｅｏｆａｓｃｉａｌ　ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ　ｓｙｎ．　

ｄｒｏｍｅ，ＯＦＣＳ）、肝素导致的血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｔｈｒ０ｍｂｏｃｙｔ０ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ）；（２）相对禁忌：既　

往颅内出血、既往消化道溃疡、急性颅脑损伤、血小　板减少及凝血功能障碍、风湿性视网膜病变和严重　

高血压（收缩压＞１８０　ｍｍＨｇ，１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　

ｋＰａ）。　１．１．２入选标准及排除标准　

１．１．２．１人选标准常规脊柱手术。　

１．１．２．２排除标准术前ＤＶＴ或ＰＥ，围手术期血　

管内应用肝素或服用华法林及其他预防禁忌者。　１．２一般资料（表１）　

２９８例脊柱外科手术患者，其中男１５５例，女１４３　例，年龄ｌ６—７９岁（平均５７．２岁），身高１４３～１８４　ｃＩｎ