病历质量考核评分标准讲解

病历质量考核评分标准

患者姓名 科室 病历住院号 得分

书写

项目 项目

分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分

分 值 扣 分 及 理 由 项 目

得 分

一、病案首页5分 得分：

病案

首页 5 各项目填写完整、正确、规范 首页空白 5

某项未填写、填写不规范、错误 0.5 / 项

二、出院（死亡）记录10分 得分：

出

院

（死亡）

记

录 10 1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 10 （乙）

缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项

出院记录缺医师签名 2

死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项

2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 1-2

3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3

4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等 缺死亡病例讨论记录 10（乙）

死亡病例讨论记录不规范 1 / 处

三、入院记录25分 得分：

入院记录（或再次入院记录） 25 *由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 *缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成 单项

否决

（丙）

未及时签名或者是未冠签者 2

一般

项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项

主

诉 3 1. 患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 2

2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外） 主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的 1

现

病

史 5 1. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2

2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 1

1 书写

项目 项目

分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分

分 值 扣 分 及 理 由 项 目

得 分

3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 / 项

4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 / 项

5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别 入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷 1 / 项

6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等） 一般情况未描述或描述不全 1

既

往

史 3 1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 1 / 项

2. 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 1 / 项

3.过敏史 缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1

个

人

史 1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史 0. 5

2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0. 5

家

族

史 1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1

如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员 0.5

2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5

陈述者

签名 2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间 缺陈述者签名或不一致 2

未注明签名时间 1

体格

检查 5 1.项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不完整、不正确 1 / 项

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分 2 / 项

3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2 / 项

辅助

检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1

病史 1 要求简要综合病史要点、主要缺病史小结 1

2 书写

项目 项目

分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分

分 值 扣 分 及 理 由 项 目

得 分

小结 的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果 不规范一处 0.5

初步

诊断 1 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 缺初步诊断 1

诊断不合理、不规范、排序有缺陷 0.5

签名 1 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名 缺书写医师签名或无冠签名 1

四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：

首

次

病

程

记

录 5（手术科室）

7(非手术科室) 1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成 *缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 单项

否决

（丙）

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强 未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查 2

3. 拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治疗措施进行分析 缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断 2

必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面 1

4. 诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2

上级

医师

首次

查房

记录 3（手术科室）

5（非手术科室） 1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成 缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成 10（乙）

2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术职称，补充的病史和体征 上级医师查房记录不全或缺项

1/项

3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱 缺分析讨论、缺鉴别诊断 2

分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 2

上级

医师

日常

查房

记录 5（手术科室）

8（非手术科室）

1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 1-3

2.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见 1-3

3.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并签名 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论； 3

缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺主持人审阅并签名 1/项

4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记录每周至少1次 缺一次上级医师查房 1.5/次

日

常

病

程 12（手术科室） 1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果 未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等 1 / 次

3 书写

项目 项目

分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分

分 值 扣 分 及 理 由 项 目

得 分

记

录

17（非手术科室） 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次） 未按规定记录病程记录 1 / 次

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录 1 / 次

4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方案进行说明 1 / 次

5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 2

日

常

病

程

记

录

6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录 缺普通会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在规定时间内完成 2 / 次

7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷 1 / 项

8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况 病程记录中缺会诊意见及执行情况 1 / 次

9.有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作者在操作完成后即刻书写完成 缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写 10（乙）

10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录包括：操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作者姓名 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 1 / 项

11.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指证、输血种类及量、有无输血反应 输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷 1

12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 3