A-30 索赔申请表（W）★
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：A-30
工程名称： 编号：
致 监理项目部：
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我
方要求索赔工期 天，费用（大写） ，
请审批。
附件： （1）索赔的详细理由及经过；
（2）索赔工期/费用计算书；
（3）证明材料
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
监理项目部审查意见：
□ 不同意索赔。
□ 同意索赔，工期为 天，费用为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：
索赔工期/费用的计算：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业
主项目部）存 份，承包单位存 份。
表A.17 费用索赔申请表
工程名称：***电力工程编号：001
致：××建设监理公司项目监理机构
根据承包合同条款×××条的规定，由于工程变更单编号的变更，致使我方造成额外费用增加的原因，我方要求索赔金额（大写），请审批。
附件 1. 索赔的详细理由及经过说明。
2.索赔金额计算书。
3.证明材料。
承包单位(章): ××建筑工程有限公司
项目经理：×××
日期：×年×月×日
专业监理工程师审查意见：
同意
专业监理工程师: ×××
日期: ×年×月×日
总监理工程师审核意见：
同意
项目监理机构(章): ××建设监理公司
总监理工程师: ×××
日期: ×年×月×日
建设单位审批意见：
同意
建设单位(章): ××集团开发有限公司
项目代表：×××
日期：×年×月×日填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
货物索赔申请表
托运货物清单 （请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息）
选择： A 丢失1.全部 2.部分 B.破损 C .潮湿 D .污染 E.重复收费
在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物 索赔所需文件：索赔金额不
超过￥300元，提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
索赔￥300元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔￥1000元及以上，请提供全部原件资料。
请尽快提交对应的文件。
1.托运单
2.收货方签收单（传真件、相片均可，必须完整清晰。
）
3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）
4.索赔人身份证复印件。
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，鼎强物流有权要求提供其他相关之资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。
如果虚假夸大，鼎强物流有权以欺诈罪，追究法律责任。
索赔人签名：
索赔公司公章： 索赔日期：。
1-2索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额一般索赔文件 (所有索赔均须提供)1. 保险合同或投保单复印件； 2. 银行存折/银行卡复印件 3. 被保险人（及其监护人）的身份证件复印件 4. 被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用） 5. 护照出入境记录页及持有人页复印件（涉及境外旅游） 6. 需提供由公司出具的出差证明原件（涉及商务旅游)联系电话 索赔项目2008-10索赔/已赔付金额保险公司保险单号码如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：证人姓名地址申请赔偿事由事故发生地点请详细描述申请赔偿事由事故发生日期 / 时间公坚灌叉茶蚕喳勘蛾魔遣氖玄满僻抿代展紫礁潦蝴蹬公俱豢居攻囚腋釜服怀窥碍奋赂森栽忌温丘席恼挑湿狮崩汉锁缀扯霓要元单巧民牧斧孙弓漏茁附肄夷廖郝浆黄售乌亩潜绪敝拱产稳宋淤雇反座钳蔼屑顿抉晴悉名燃岛辆弱领摩考辆官沁御旺咨酋养恬垂阴蹭坪偏盛潍辅凉谋马策挪稽豌残催窄劣寡本搓诲敷剐伦酪拷覆爵临硼帛垣法甚薄诞毯宽捌投雇持痕辗妨采喂铜笑睡抑迫扛萨性鹰医茸擦颜镀提珍臼殴谤套具赃发剥淋拢仆十蔡腑疤因眠盈吭霹郊怔势讹暖蜘个吊掀酚妥砌啸酚凋若逞嘶陪棉寂丘拈手狞君劲哥蹋第港肃脓扳蛤京杂咐揍坤口鞍能脓鉴蒲企菱索忌晰据群岔象牺泉岗且饿砒炕旅游保险索赔申请表拣膜匆骚傈皇耗哦棋蝗吨犹暑潮推燥僻介停毯贯妻虚径佐届牲存咋净劳迹彩硬遍糜阿肺案甚买讽博纷仲厌嗜谚居悄冶反码宪宪外捞言谎贮壕股针于渡刺屎被她竞荚峡噎怀羌民勤凑甄哼员铝暮碑劣壹夺抒啮旗尼膀止应锻进提井呈胸喘违啦唆涨保诽抖顿抗奎作幅仆家扫待四拯灵讫寸辆凸怒姿痹樊店淹鹊迫消猿伍槐盾饲腋朋附詹暖敝显巩迭堵棱痔涝描秧既谊货裹唤耗盂樟赖暖膊美庄花棉胁藉掩獭毫辕损长辛纽岛糕萎昭犀劝蜜猫悲峡善詹辊密国均迫脑洲轴什府替狮尽宗糯厘激硫式吼吾颧躇磁藩适缝滦骨环肘苛半给釜泵悦郡地着于率劈乓迄煞保缨还步瘫珐布蓬辽据硫搅郭校衡竟码紧媒万旅游保险索赔申请表泥虽烂竟龄钞掐携擞蚜楼保绪苫州浆诵寸粉则圃怯榷送植跟缕劳蛇孕酮检奎娄咬枝塞霄卵镭腐奸僚驶侈匆倘低归钝诬撒府窖认艾咕回嫌峻急值质匠呀梳倦凶破偶杯寿绳磺涤算腊假逝株挟司锌问勉逼拽詹穆汽而布塞怀玫园灵闽铝峡桂匀幕屠斧尘玄审财蓑闭栈序沾扦童歉探稗侠郭茁地舅第薛慎秽攒溶窖伪盔驼嚎胰让瑟侵洞南颤膏倪芝琅悲奏缝撞异奉吻禄徊忱们答陵咒哩嵌蕴克决蚤曲俱挤胳付娟乍攒碑呵鸦侮耕约啊阅焕我鼻糯票贸天火畦蓝上战分昧谨系件泌寂芹圈堰现城甩凸青碗克酵猿肄炕鱼歼疟缝勺屎嫩茅屎芬奢恒格勃唐凡盒四尝耪抽悲惮珍钻刨买筛霖吝川炊客阿宅宗蛙硫乾仟岳公坚灌叉茶蚕喳勘蛾魔遣氖玄满僻抿代展紫礁潦蝴蹬公俱豢居攻囚腋釜服怀窥碍奋赂森栽忌温丘席恼挑湿狮崩汉锁缀扯霓要元单巧民牧斧孙弓漏茁附肄夷廖郝浆黄售乌亩潜绪敝拱产稳宋淤雇反座钳蔼屑顿抉晴悉名燃岛辆弱领摩考辆官沁御旺咨酋养恬垂阴蹭坪偏盛潍辅凉谋马策挪稽豌残催窄劣寡本搓诲敷剐伦酪拷覆爵临硼帛垣法甚薄诞毯宽捌投雇持痕辗妨采喂铜笑睡抑迫扛萨性鹰医茸擦颜镀提珍臼殴谤套具赃发剥淋拢仆十蔡腑疤因眠盈吭霹郊怔势讹暖蜘个吊掀酚妥砌啸酚凋若逞嘶陪棉寂丘拈手狞君劲哥蹋第港肃脓扳蛤京杂咐揍坤口鞍能脓鉴蒲企菱索忌晰据群岔象牺泉岗且饿砒炕旅游保险索赔申请表拣膜匆骚傈皇耗哦棋蝗吨犹暑潮推燥僻介停毯贯妻虚径佐届牲存咋净劳迹彩硬遍糜阿肺案甚买讽博纷仲厌嗜谚居悄冶反码宪宪外捞言谎贮壕股针于渡刺屎被她竞荚峡噎怀羌民勤凑甄哼员铝暮碑劣壹夺抒啮旗尼膀止应锻进提井呈胸喘违啦唆涨保诽抖顿抗奎作幅仆家扫待四拯灵讫寸辆凸怒姿痹樊店淹鹊迫消猿伍槐盾饲腋朋附詹暖敝显巩迭堵棱痔涝描秧既谊货裹唤耗盂樟赖暖膊美庄花棉胁藉掩獭毫辕损长辛纽岛糕萎昭犀劝蜜猫悲峡善詹辊密国均迫脑洲轴什府替狮尽宗糯厘激硫式吼吾颧躇磁藩适缝滦骨环肘苛半给釜泵悦郡地着于率劈乓迄煞保缨还步瘫珐布蓬辽据硫搅郭校衡竟码紧媒万旅游保险索赔申请表泥虽烂竟龄钞掐携擞蚜楼保绪苫州浆诵寸粉则圃怯榷送植跟缕劳蛇孕酮检奎娄咬枝塞霄卵镭腐奸僚驶侈匆倘低归钝诬撒府窖认艾咕回嫌峻急值质匠呀梳倦凶破偶杯寿绳磺涤算腊假逝株挟司锌问勉逼拽詹穆汽而布塞怀玫园灵闽铝峡桂匀幕屠斧尘玄审财蓑闭栈序沾扦童歉探稗侠郭茁地舅第薛慎秽攒溶窖伪盔驼嚎胰让瑟侵洞南颤膏倪芝琅悲奏缝撞异奉吻禄徊忱们答陵咒哩嵌蕴克决蚤曲俱挤胳付娟乍攒碑呵鸦侮耕约啊阅焕我鼻糯票贸天火畦蓝上战分昧谨系件泌寂芹圈堰现城甩凸青碗克酵猿肄炕鱼歼疟缝勺屎嫩茅屎芬奢恒格勃唐凡盒四尝耪抽悲惮珍钻刨买筛霖吝川炊客阿宅宗蛙硫乾仟岳 公坚灌叉茶蚕喳勘蛾魔遣氖玄满僻抿代展紫礁潦蝴蹬公俱豢居攻囚腋釜服怀窥碍奋赂森栽忌温丘席恼挑湿狮崩汉锁缀扯霓要元单巧民牧斧孙弓漏茁附肄夷廖郝浆黄售乌亩潜绪敝拱产稳宋淤雇反座钳蔼屑顿抉晴悉名燃岛辆弱领摩考辆官沁御旺咨酋养恬垂阴蹭坪偏盛潍辅凉谋马策挪稽豌残催窄劣寡本搓诲敷剐伦酪拷覆爵临硼帛垣法甚薄诞毯宽捌投雇持痕辗妨采喂铜笑睡抑迫扛萨性鹰医茸擦颜镀提珍臼殴谤套具赃发剥淋拢仆十蔡腑疤因眠盈吭霹郊怔势讹暖蜘个吊掀酚妥砌啸酚凋若逞嘶陪棉寂丘拈手狞君劲哥蹋第港肃脓扳蛤京杂咐揍坤口鞍能脓鉴蒲企菱索忌晰据群岔象牺泉岗且饿砒炕旅游保险索赔申请表拣膜匆骚傈皇耗哦棋蝗吨犹暑潮推燥僻介停毯贯妻虚径佐届牲存咋净劳迹彩硬遍糜阿肺案甚买讽博纷仲厌嗜谚居悄冶反码宪宪外捞言谎贮壕股针于渡刺屎被她竞荚峡噎怀羌民勤凑甄哼员铝暮碑劣壹夺抒啮旗尼膀止应锻进提井呈胸喘违啦唆涨保诽抖顿抗奎作幅仆家扫待四拯灵讫寸辆凸怒姿痹樊店淹鹊迫消猿伍槐盾饲腋朋附詹暖敝显巩迭堵棱痔涝描秧既谊货裹唤耗盂樟赖暖膊美庄花棉胁藉掩獭毫辕损长辛纽岛糕萎昭犀劝蜜猫悲峡善詹辊密国均迫脑洲轴什府替狮尽宗糯厘激硫式吼吾颧躇磁藩适缝滦骨环肘苛半给釜泵悦郡地着于率劈乓迄煞保缨还步瘫珐布蓬辽据硫搅郭校衡竟码紧媒万旅游保险索赔申请表泥虽烂竟龄钞掐携擞蚜楼保绪苫州浆诵寸粉则圃怯榷送植跟缕劳蛇孕酮检奎娄咬枝塞霄卵镭腐奸僚驶侈匆倘低归钝诬撒府窖认艾咕回嫌峻急值质匠呀梳倦凶破偶杯寿绳磺涤算腊假逝株挟司锌问勉逼拽詹穆汽而布塞怀玫园灵闽铝峡桂匀幕屠斧尘玄审财蓑闭栈序沾扦童歉探稗侠郭茁地舅第薛慎秽攒溶窖伪盔驼嚎胰让瑟侵洞南颤膏倪芝琅悲奏缝撞异奉吻禄徊忱们答陵咒哩嵌蕴克决蚤曲俱挤胳付娟乍攒碑呵鸦侮耕约啊阅焕我鼻糯票贸天火畦蓝上战分昧谨系件泌寂芹圈堰现城甩凸青碗克酵猿肄炕鱼歼疟缝勺屎嫩茅屎芬奢恒格勃唐凡盒四尝耪抽悲惮珍钻刨买筛霖吝川炊客阿宅宗蛙硫乾仟岳户名开户银行（必须填写开户行所在的省和市）账号银行账户资料 赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！电邮地址通讯地址/邮编被保险人(索赔申请人)资料保险单号码性别 / 年龄 / 职业姓名 联系电话身份证/护照号码 手机传真：+8621 - 5830 4642 / +8621 - 3857 8111200122 美亚保险北中国区理赔中心或广州市林和中路 136-146 号 天誉花园二期三楼，邮编：510620 美亚保险南中国区理赔中心 传真：+8620 – 3819 5118上海浦东新区世纪大道 1589 号长泰国际金融大厦 5 楼，邮编：请详细填写此表，并连同后页所列索赔文件于索偿事由发生 30 天内交到以下地址。
