内科入科教育记录

第1篇

一、基本信息

日期：2021年X月X日

科室：内科

患者姓名：张XX

年龄：45岁

性别：男

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）

二、安全教育内容

1. 住院期间病情观察与护理

（1）密切观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征，如有异常，立即报告医生进行处理。

（2）指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以提高肺功能。

（3）协助患者进行翻身、拍背，预防坠积性肺炎。

（4）保持室内空气流通，避免烟雾、灰尘等刺激。

2. 用药指导

（1）告知患者用药的名称、剂量、用法及注意事项。

（2）提醒患者按时服药，不得随意增减剂量。

（3）观察患者用药后的反应，如有不适，及时报告医生。

3. 饮食指导

（1）指导患者合理膳食，多吃富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉等。

（2）限制高脂肪、高热量、高盐分的食物摄入。

（3）保持良好的饮食习惯，定时定量，避免暴饮暴食。 4. 生活指导

（1）保持室内清洁、通风，定期进行消毒。

（2）适当进行户外活动，增强体质，提高免疫力。

（3）避免过度劳累，保证充足的睡眠。

5. 心理护理

（1）了解患者的心理需求，给予关爱、鼓励和支持。

（2）帮助患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的心态。

（3）与患者家属保持良好沟通，共同关心患者的病情。

三、安全教育实施过程

1. 入院评估

（1）了解患者的病情、病史、生活习惯等基本信息。

（2）评估患者的自理能力、心理状况等。

2. 安全教育内容讲解

（1）向患者及家属详细讲解内科护理安全知识，包括病情观察、用药、饮食、生活、心理等方面。

（2）针对患者的具体情况，制定个性化的护理计划。

3. 实施护理措施

（1）严格执行医嘱，按时观察患者病情，及时报告医生。

（2）指导患者进行呼吸功能锻炼，协助患者进行翻身、拍背。

（3）按时发放药物，观察患者用药后的反应。

（4）根据患者的饮食需求，制定合理的饮食计划。

******医院病历

姓名 病区 床号 ID号 病案号

******医院病历 第 1 页

入 院 记 录

姓 名 ****** 籍 贯

性 别 男性 单 位

年 龄 **岁 入院日期 0000-00-00 4：00

婚 否 已婚 病史采取日期 0000-00-00 4：10

民 族 汉族 病史记录日期 0000-00-00 10：00

职 别 地方 病史陈述者 患者本人

主 诉： 左下胸部不适4天，加重4小时

现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。未引起注意，未行任何治疗。4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。未引起重视，自服行军散症状无缓解。就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。为进一步治疗急诊我院收入我科。发病以来，精神差，睡眠欠佳。大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。否认手术外伤史及食物药物过敏史。预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。有抽烟，无嗜酒等不良习惯。中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤对称，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，左下肺呼吸音较低。左下肺叩痛。******医院病历

2015年呼吸内科实习生带教计划

2015年是新的一年，我们所面对的不仅是新一批的学生，而是护理队伍的延续、未来和希望。作为带教老师任重道远，我们将严格按照护理部实习带教计划，安排科内各项工作，现将2015年工作计划归纳如下：

实习生管理目标：

1.入科宣教的完成率100%

2.业务讲课的完成率100%

3.操作示教的完成率100%

4.护理查房完成率100%

5.护生脱稿小讲课完成率96%

6.操作理论考试合格率100%

7.护理病历的完成率100%

一、提高带教老师的综合素质，提升护理带教水平。

作为带教老师要不断学习业务知识，储存一定的知识能量 ，才能不断的和学生互动提问，指导学生应掌握的理论知识达到的水平，护生才有学习的积极性和动力，加强业务知识的学习。带教老师每天要提一到二个问题，如护生不能回答出来，第二天反馈学生对知识掌握情况。带教老师严格要求自己，以身示范，说百遍不如做一遍。工作中做好慎独精神，注意细节，带教老师应重视护生的素质培养，担起传帮带授知识，培养护生综合能力，为她们将来打下良好基础。

二、注意护生心理素质的培养，

带教老师应与护生多交心，可设身处地站在学生的角度想问题。在学习及生活上给予更多的支持，让他们感受到被爱和支持。作为带教老师应主动给他们讲解专科知识，多提问，让护生工作之余多看书，将理论和实践联系起来，掌握知识点。碰到困难时要多理解，支持和帮助。

三、培养学生与患者沟通能力

作为实习同学特别是刚下临床同学对患者有一种恐惧和害羞，老师要鼓励护生多与病人沟通，让护生在交流中碰到专业知识及时回去翻书，增长知识。在与病友沟通时加强病情观察，了解病友需要，帮助病友做好健康宣教，建立良好护患关系，病友也会减少排斥护生操作机会。真正了解患者的病情，为书写护理病历收集更多的临床资料。

四、让学生更快的适应环境

注意医疗安全做到放手不放眼病人抢救时怕出差错不让护生动手，失去锻炼

机会。通过实习巩固知识，同时从学校到社会角色转变，鼓励护生做操作，在我们能看到范围内，多让学生动手，勤问问题，迫使同学老师所管的病人病情掌握、临床表现与理论有何不同，预测病人病情发展趋势，可能出现护理诊断，将采取护理措施等。

内科疾病一般护理

1、入院后热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。

2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜,光线充足，保持室温在18℃－22℃，湿度50％－70％。

3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动.

4、新入院病人,应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸，每日测4次，连续三天.如体温超过38.5℃以者或危重病人，每4小时测一次，体温较高或波动较大者，随时测量。并报告医生。

5、责任护士采集主、客观资料，填写护理评估单、病人健康教育计划，并对病人进行人院指导。

6、按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医生。

7、遵医嘱指导病人饮食,并做标记。

8、及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。

9、入院24小时内留取大、小便,及其他的标本并及时送检。

10、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。

11、按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。

12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。

13、了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。

14、病人出院前，做好出院指导。

消化系统疾病护理常规

一、消化系统疾病一般护理

1、按内科疾病一般护理常规执行.

2、观察有无恶心、呕吐、暧气、反酸、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血、巩膜及皮肤黄染等。病情严重者，观察生命体征。

3、视病情适当休息及活动.

4、出血期应禁食，恢复期给予营养丰富、易消化、无刺激饮食.

5、指导病人用药：如肝硬化食管静脉曲张病人口服药要研碎服；溃疡病病人抑酸药宜饭前或空腹服等。