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手术室医院感染管理考核标准(2011年修订)

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手术室医院感染管理考核标准
得分
项 目 质 量 标 准 扣分细则 扣分

手
术
包

30分

1、器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分 2分/项
2、器械包大小：预真空≤30cm*30cm*50cm，下排气≤30cm*30cm*25cm 2分/项
3、手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损 1分/项
4、手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带 2分/项
5、无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，
并具有追溯性
2分/项

6、手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑 2分/项
7、手术包按灭菌有效期排列，无过期包 2分/项
8、快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法 2分/项
9、过氧化氢等离子低温灭菌器每天至少做生物监测一次 2分/项
10、外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求 3分/项

消
毒
隔
离
40分

1、手术安排合理,先无菌手术,后污染手术 5分/项
2、特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确 10分
3、定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细
菌培养并记录
2分/项

4、需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；
消毒、灭菌方法正确
5分

5、无菌物品与非无菌物品应分开放置，无过期物品 3分/项
6医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等） 3分/项

7高档植入物管理符合要求 6分/项
8消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记 5分/项
组织
制度
建设
10分

1、科室建立医院感染管理小组及职责 1分/项
2、有完善的医院感染管理及消毒隔离制度 1分/项
3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2分/项

4、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 1分/项
标准
防护
10分

1、工作人员了解标准防护的主要内容 1分/项
2、工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 1分/项
3、工作人员掌握洗手指征，执行手卫生 1分/项
4、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 1分/项
废物
处理
10分

1、一次性物品处理符合要求 1分/项
2、医疗废物分类放置，有标识 1分/项
3、医用废弃物不与生活垃圾混放 2分/项
4、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等） 1分/项
5、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 1分/项

存在问题已向科主任 □、护士长 □反馈，限 天整改，

写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查验收。
科主任签名：
护士长签名： 检查者： 日期：

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手术室医院感染管理质量考核细则

手术室医院感染管理质量考核细则

不符合要求一次扣1分
2.复用的麻醉用品按要求消毒或灭菌
麻醉用品未按要求消毒或灭菌一次扣2分
3.一次性麻醉物品一次性使用，不得复用。
（七）
消毒灭菌、环境卫生学检测
10分
1.低温灭菌器工艺监测、化学检测、生物监测符合规范。
查看灭菌器监测记录，1处不符合要求扣1分。
2.按要求进行消毒剂浓度的监测，使用中消毒剂检测达标
2.洗手液首选一次性瓶装产品，应保持清洁。
不符合要求一次扣1分
3.配备并按要求使用快速手消毒剂。
未配手消一次扣2分
4、干手设施符合要求
5.外科洗手符合要求
现场查看考核，一人次不符合要求扣2分
（九）
清洁、隔离管理与职业防护
10分
1.手术室每周进行一次彻底的清洁，有固定的大清洁日；
未执行一次扣2分
2.科室保洁措施符合洁污分开的要求，清洁用具应分室标注专用，抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物体表面。拖把、抹布应使用不易掉纤维的织物材料，用后按要求清洗消毒并悬挂晾干。
器械有血污发现一次扣1分
（五）
层流手术间管理和手术部位感染预防
10分
1.凡进入手术室人员应更换手术室专用衣、帽、一次性口罩、鞋。
发现一人次扣1分
2.不穿洗手衣外出
3.接送病人平车保持清洁，平车上的铺单一人一换
4.定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录:新风机组粗效滤网每2天清洗一次，回风口过滤网每周清洁一次。
3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问）
提问相关知识，未回答或回答不完整扣3-1分。考试及格率不达80%扣3分
（三）
无菌操作与无菌物品管理
10分
医院感染管理质量考核评价标准

医院感染管理质量考核评价标准

医疗废物交接有登记.
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
手术室医院感染管理质量评价标准

手术室医院感染管理质量评价标准

口是
口否
3.考核医务人员手卫生相关知识，回答正确。
一人不会回答扣0∙ 5分
□是
口否
4.干手纸能及时补充，使用灭菌干手纸。刷手池每天使用完毕后清洁消毒。洗手刷一人一用一消毒。
现场查看，不合格一处扣0.1分
□是
□否
六、职 业暴 露防 护
（5分）
L执行安全注射及职业暴露标准预防规程：诊疗护理过程中规范处置刀、剪、缝合针、针头、玻璃、 血管钳等锐器，规范处置病人血液、体液、排泄物及这些潜在污染源污染的物品。
不合格扣1分。
口是
口否
4.术中严格执行无菌操作。
现场查看，违反一处扣0.5分/ 人次。
口是
口否
发现一次不合格扣2分
口是
口看
3.内固定钢板等废物按照医疗废物处理，内容登记完整。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
4.医疗废物放在科内医疗废物暂存地，由卫生员与回收人员当面交接，登记内容完善，病理性废物与 固定钢板应专用登记本进行回收登记，登记资料齐全，便于查询。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
十、环 境卫 生学 监测（5分）
口是
口否
十一、 外科 手术 部位 感染 预防（5分）
1.严格控制进入手术室的人员数量。有呼吸道疾病和皮肤病者不能进行手术。
现场查看，不合格扣1分/人
口是
口否
2.严格控制术中人员走动，术前尽量备齐术中所需物品，手术时门常闭。
现场查看，不合格扣1分
口是
口否
3.做好术中保暖工作，大手术使用术中热加温装置。术中冲洗腹腔用的生理盐水常规加温。
手术室医院感染管理质量评价标准
检查科室：检查人： 检查日期： 年 — 月 日
手术室医院感染管理质量考核评分标准

手术室医院感染管理质量考核评分标准

夏邑县第二人民医院手术室医院感染管理质量查核评分标准4. 安全寄存病检标本，表记清楚，有交接手续。

科室：检查人员：日项目检查内容1.医院感染管理小组职责明确。

制度2.医院感染管理制度、消毒隔绝灭菌制度完美，落实到位。

建设3.按期进行医院感染知识培训。

1.室内洁净、齐整；限制区、半限制区、非限制区区分清楚。

2.严格恪守无菌技术操作原则。

进下手术室一定穿着专用鞋、帽，出门时改换出门衣、出门鞋。

基本 3.空气净化设施运行正常，各项记录齐备。

要求 4.三区拖布、抹布表记清楚、分池冲刷，定位搁置。

5. 各项检测切合要求。

6. 严格控制进下手术部人员，一次观光人数2-4 人。

7. 各项记录完美。

1. 不一样地区的洁净工具表记显然。

2. 洁净工作应在每天手术结束后净化空调系统运行时进行。

3. 保持室内齐整、洁净，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。

卫生 4.每天手术结束后对壁柜、无影灯、仪器、器材车、手术床、操作台面、地面进行清保洁洁。

在无显然污染状况下，物体表面用清水擦抹；内外走廊、协助间地面每天湿式拖抹二次。

5. 天花板、窗户、墙壁、回风口等每周洁净一次。

6. 术中被血液或体液污染的物面和地面实时去污染后消毒。

1. 无菌物件寄存切合要求，离地≥20 ㎝，离墙≥ 5 ㎝，离天花板≥ 50 ㎝。

无菌2. 一次未使用完成的无菌物件、液体应注明开启时间。

物件3. 无菌物件有效期：棉布和硬质容器：7 天；纸塑包装袋： 3 个月。

管理4. 一次性物件拆外包装，与其余无菌物件分室搁置，包装合格，表记清楚，无过期。

1. 污物间整齐，污物实时办理，不堆放。

污物 2.各种医疗废物分类搁置，表记明确。

管理 3.个区拖把表记清楚，分池清洗，悬挂晾干。

时间：年月评分重点评分备注现场查察，地区间物件搁置不妥一处-1 分，发现工作人员未按要求换衣-1 分，记录不全一处-1 分，拖布标记不清或混用一把-1 分，一项监测不合格-1分，观光手术人员多一人-1 分。