PPT精品文档---燕太强-椎体成形术的临床应用(会议)

经皮椎体成形术的临床护理
定义
经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty ，PVP）是一种在影像 学技术引导下利用微创技术将骨水泥 （聚甲基丙烯酸甲酯 Polymethylmethacrylate，PMMA）成 形材料经皮注入已破坏或有破坏危险的 椎体，以增加压缩椎体的高度及强度， 提高脊柱的稳定性，防止椎体塌陷，缓 解疼痛，改善功能。椎体是骨质疏松及 压缩性骨折的好发部位，椎体压缩性骨 折多合并严重的腰背疼痛，活动受限， 严重影响生活质量。
做好皮试。术前不需要禁食，但是要告诉患者不 宜进食过饱，以免术中俯卧位时引起胃部不适
心理护理
气胸主要发生于术中，术后回到病房后，继续观察呼吸和血氧饱和度的变化。
体位护理： 术前2-3d 进行俯卧体位训练, 以适应局部麻醉体位。
骨水泥聚热效应骨水泥外漏
预防术后并发症： 手术前适应性训练床上轴线翻身、有效咳嗽、咳痰、练习床上大小便；
椎体肿瘤（是经皮椎体成形术最早的使用对象) ：
椎体血管瘤：I型和Ⅱ型均适合PVP治疗 ，Ⅲ型需
结合经皮病灶内无水乙醇或医用胶注入术或结合手 术，Ⅳ型需结合手术治疗。总之，对椎体有塌陷危 险、疼痛剧烈、但未出现脊髓或神经根受压及脊椎 附件受累者，是单独使用PVP较理想的适应证
骨髓瘤(疼痛症状明显者)
常见并发症
专科并发症
压疮
坠积性肺炎 腹胀便秘 泌尿系统感染
骨水泥聚热效应 骨水泥外漏
肺栓塞(PE)
气胸 出血、感染
专科并发症
骨水泥聚热效应 骨水泥聚合产热会引起炎
症反应，导致热和疼痛，甚至出现一过性疼痛 加重。骨水泥除了能增加脊柱定性，同时骨水 泥聚合放热及本身的化学毒性也可破坏椎体的 感觉末梢和有效灭活肿瘤细胞，从而缓解疼痛。 做好患者心理安抚工作，向患者解释发生疼痛 或发热的原因，遵医嘱予止痛、抗炎及脱水治 疗，常可缓解。文献中出现过一例术后出现一 侧下肢不全瘫痪，经急诊手术探查无椎管内渗 漏及神经受压，予甘露醇及地塞米松脱水及营 养神经对症处理后症状消失。笔者认为与局部 炎症反应有关，可能为骨水泥聚合放热灼伤脊 髓引起。

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皮球囊扩张椎体成形术
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传统手术创伤大、切口长、愈合慢 21
脊柱压缩性骨折
注入骨水泥后
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手术过程示意图
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X-ray
CT
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传统手术切口1216cm
PVP手术切口1-2cm 29
术前
术后
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并发症（1-2%）
●多数并发症与灌注剂向外渗漏有关 ●灌注剂渗漏压迫脊髓和神经根, 常需手术减压 ●灌注剂沿静脉回流引起肺栓塞 ●穿刺不当引起气胸及肋骨骨折 ●术后一过性发热 ●感染
在X线透视引导下, 用经皮
穿刺的方法将骨水泥复合造
影剂注入患者骨折的椎体中,
从而达到被压缩椎体高度复
原、疼痛部分或完全缓解的
目的。
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适应症
• 骨质疏松性椎体压缩性骨折
• 椎体肿瘤 : 椎体血管瘤
•
骨髓瘤
•
溶骨性转移瘤
•
椎体原发恶性肿瘤
• 新鲜的椎体骨折
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禁忌证
• 严重心肺疾患不能耐受手术 • 出血性疾病 • 椎体严重压缩无法放置导针 • 椎体中柱破坏、脊髓受压
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术后护理
心理护理 体位安置
观察生命体征
饮食指导
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专科护理
专科病情观察
疼痛护理 管道护理 病人的搬运及监护
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搬运及监护
• 搬运: 三人平托搬运法
• 监护: T、P、R、BP、SPO2
•
术区出血情况
•
术区皮肤有无肿胀
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疼痛护理
• 耳穴埋籽 • 止痛药物: 非甾体类药物
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专科病情观察
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椎体成形术
• 全称：
–经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP） –经皮穿刺球囊扩张椎体成形术 （percutaneous kyphoplasty,PKP）
PVP
PKP
手术目的
• 增强椎体强度和稳定性 • 防止塌陷 • 缓解疼痛 • 部分恢复椎体高度（PKP）
• L1最多，其次T12，再次L2、T11和L3
临床表现
• 腰背痛 放射痛
胸椎 胸前区或肋弓 腰椎 腹前区
• 后凸畸形 失状面失衡 • 慢性疼痛 身高下降 背肌痉挛和抽搐
骨折部位以下棘 旁疼痛及压痛
• 呼吸功能障碍 失眠和抑郁症等
影像学检查
X线 腰椎正侧位 CT 三维重建 MRI 抑脂像
OVCF 治疗
人情况，打1管退0.5cm再打，适可而止
拔针
• 骨水泥差不多发热、凝固时 • 旋转针芯，拧断骨水泥 • 拔除工作套管 • 再透一下是否残留“尾巴”和灌注情况 • 消毒、贴敷 • 回病房
术后
• 可以马上进食 • 复查X光 • 佩戴腰围下地活动
肋横突和上关节突的侧方
肋骨和肋横突之间 椎弓根的外上方
术前准备
• 症状、体征（哪一节，局部皮肤情况， 下肢症状，是否有适应症、禁忌症）
• 胸片、胸/腰椎X光（哪一节，多少个， 性质，术中定位）
• MRI（是否新鲜骨折，多少个，椎管内 情况）
• CT（椎体后缘情况）
步骤
• 手法复位（俯卧过伸） • 定位 • 局麻 • 穿刺定位 • 钻椎体 • （球囊定位并撑开） • 注入骨水泥 • 拔针
根距离相等
板 相 互
平
行
侧
位
椎弓根

改变椎体稳定性
Mermelstein发现骨质疏松患者压缩骨折行椎体成形术后，其所 在椎体运动节段的顺应性较术前显著降低，其屈伸和侧弯顺应性分别 降低23%和26%，但Kifune的研究则显示椎体压缩性骨折后，其屈伸、 侧弯顺应性较骨折前均增加了34%。尸体标本的生物力学实验表明， 经椎弓根向病椎内注入自固化人工骨水泥后可以立即降低椎弓根螺钉 的应力。Mermelstein发现爆裂性骨折椎弓根内固定、磷酸钙椎体成 形术后，屈伸刚度增加40%，磷酸钙能显著增加前柱的稳定性，降低 作用在椎弓根上的应力，最终使骨质疏松、爆裂性骨折及椎弓根内固 定术后的稳定性得到增强。尽管各项研究结果有所不同，但均表明椎 体成形术对椎体压缩骨折患者所在脊柱节段的稳定性产生明显的影响。 椎体成形术后椎体强度的增加以及刚性改变可能会出现另外一个问题， 即上下椎间盘负荷增加（以上椎间盘更明显），易导致椎间盘退变或 者邻近椎体的骨折。研究表明，椎体强度改变后，过高的刚度在一定 程度上可引起脊柱应力场和位移场的重分布，但用CPC椎体强化后对 邻近椎体的应力无明显影响，对邻近椎间盘的影响亦较小。
三、机理
• 增强椎体强度 • Bo等对40例新鲜骨质疏松患者的椎体标本的生物力学测试显示：椎体 压缩骨折后其轴向压缩强度和刚度分别为527.43N、84.11N/mm；而椎 体内注入磷酸钙或PMMA后的测试结果显示：磷酸钙组分别为 1063.127N、157.21N/mm，PMMA 组分别为1036.100N、156.8N/mm，CT 检查显示椎体内骨水泥充盈良好，除椎体后部外，磷酸钙组85～95% 充盈，PMMA组79～90%充盈。有研究表明，椎体内注射自固化磷酸钙 骨水泥（Calcium Phosphate Cement, CPC）能显著恢复骨折椎体的 力学性质，其恢复的程度与注入骨水泥的量有关，其强度最高可达到 来正常情况下的2倍，而刚度可超过原来的15%左右；椎体骨折后经椎 弓根 CPC填塞骨折间隙及椎体内空隙同样也可恢复椎体的强度和刚度， 分别增加 16.67%（P<0.05）和11.05%（P<0.05）。

经皮椎体成形术 percutaneous vertebroplasty PVP
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概述
1984年由法国人（Deramond和Galibert）发明的新的脊柱微创手术，它主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤的治疗 1994年由美国的Wong等设计，通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形，从而对一些骨质疏松、椎体肿瘤等脊柱疾病起治疗作用 1998年得到美国FDA的批准应用于临床
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操作步骤
固定标记 进针 通道建立 通道扩张 扩张恢复 注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯） 闭创
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手术过程示意图
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脊柱压缩性骨折 注入骨水泥后
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术中情况
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特点
对人体组织损伤小，出血少 操作简便，术程短 局部麻醉 风险小，并发症少 恢复快，效果明显 早起活动
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流行病学调查
美国每年有50万例患者发生与老龄化有关的椎体压缩性骨折，并引起持续性腰背痛；25%的月经后女性发生椎体骨质疏松压缩性骨折，其中大部分伴有不同程度的胸腰椎椎体骨折，10%的月经后女性X线可见明显塌陷，而X线可见椎体压缩塌陷的，84%伴有腰背部疼痛，4%的月经后女性引起神经症状
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术后体位
术后1小时严格仰卧位，因骨水泥在术后1小时达到最大强度。1小时后可平卧与侧卧交替。术后6小时在床上进行直腿抬高练习，以锻炼下肢肌肉群，双下肢交替30~60度，坚持1分钟后放下，每天两次，防止脊神经根粘连。术后24小时可带腰围下床站立、慢走。术后四周内佩戴腰围。
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禁忌症
椎体后缘骨折破坏者 椎体压缩程度超过75%者 骨碎片进入脊髓 凝血机制障碍者 严重的心肺疾患 骨髓炎或全身感染存在者

功能锻炼
根据患者恢复情况，适时进行功能锻炼 ，以促进患者康复。
特殊情况的术后护理
出血及血肿
神经损伤
术后严密观察手术部位有无出血及血肿，如 出现出血及血肿应及时处理。
术后观察患者肢体感觉和运动功能，如出现 神经损伤症状应及时就医。
感染
其他并发症
术后观察手术部位有无感染症状，如出现感 染应及时就医并进行抗感染治疗。
术后处理
手术后需密切观察患者的生命体征 和脊髓神经功能，并给予抗生素和 止痛药等治疗。患者需在医生指导 下进行康复训练，逐步恢复正常活 动。
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手术效果及并发症预防
手术效果评估
疼痛缓解
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椎体成形术可以有效缓解患者疼痛，提高生活质量。
恢复椎体高度
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通过恢复椎体高度，可以纠正患者身高和姿势，减少脊柱弯曲
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椎体结核
椎体转移瘤
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椎体骨折
手术禁忌症
椎体前方存在血管或其他重要组 织损伤
椎体恶性肿瘤
椎体骨折伴有脊髓损伤
椎体感染或炎症
患者存在严重心、肺、肝、肾等 重要器官功能障碍
禁忌症的注意事项
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对于禁忌症患者，应首先 采取其他治疗方法，如药 物治疗、物理治疗等，待 患者病情稳定后再考虑是 否进行椎体成形术治疗。
微创手术方法
经皮椎体成形术
通过经皮穿刺将骨水泥注入椎体，以增强椎体的稳定性和支撑力，缓解疼痛和恢 复椎体高度。
经皮椎弓根螺钉内固定术
通过经皮穿刺在椎弓根部位植入螺钉，以固定骨折的椎体并恢复脊柱的稳定性。
手术步骤及操作细节
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