高血压危象的观察与处理

高血压危象的观察与处理

CCU 廖先珍

一、定义和分类

高血压危象 ( hypetensive crisis )指的是高血压患者病程中的一种特殊临床现象， 它在高血压基础上，某些诱发因素(如寒冷刺激、情绪激动、过度劳累、应用拟交感药 物后儿茶酚胺的释放， 停服可乐定， 围绝经期内分泌紊乱等) 使周围小动脉发生暂时性 强烈痉挛， 引起血压进一步的急剧升高而出现的一系列血管加压危象的表现。 一般说来，

收缩压可高达 200mmHg 以上，严重时舒张压亦显著升高， 超过 120mmHg 或 130mmHg 并伴有一系列严重症状，甚至危及生命。

为了便于选择适当的治疗，高血压危象可分为两类，即高血压急症( hypertensive

emergencies )和高血压亚急症( hypertensive urgencies )。血压显著升高并伴靶器官 损害，如高血压脑病、颅内出血，蛛网膜下隙出血、急性脑梗死伴严重高血压、心肌梗 死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、急性主动脉夹层等，称为高血压急症，需住院和进 行经静脉途径的药物治疗。 血压虽然显著升高但不伴靶器官损害的患者， 如围手术期高 血压、急进型恶性高血压、B受体阻滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药物引起的高血 压等称为高血压亚急症， 通常不需要住院， 但应立即予口服降压药联合治疗， 并仔细评 估和监测高血压导致的心肾损害，确定高血压的可能原因。

二、临床表现与观察要点

1. 血压显著升高 一般情况，以收缩压升高更为明显，可高达 200mmHg

( 26.6kPa,1kPa=7.5mmHg )以上，严重时舒张压亦显著升高，可高达 110mmHg

14.66kPa ）以上，心率明显增快，有时可达 110bpm 以上。 2. 自主神经功能失调表现 发热、大汗、口干、寒颤、心悸、尿频、大便干燥等， 也可见病人面色苍白、潮红、皮肤红斑、烦躁、精神萎靡不振等。

3. 靶器官急性功能损害的表现 小动脉痉挛性收缩所致脏器缺血时，可出现各种 特殊症状和体征。

前庭和耳蜗内小动脉痉挛时， 可产生类似内耳眩晕的症状， 如有耳鸣、 眩晕、恶心、 呕吐、平衡失调和眼球震颤等。

视网膜小动脉痉挛时，可发生视力障碍， 表现为视力模糊、偏盲、 眼前网状物及移 动暗点或明点、黑蒙等。眼底检查可见视网膜渗出、出血和视神经乳头水肿等。

肠系膜动脉痉挛时，可出现阵发性腹部绞痛。

冠脉痉挛时，可表现为胸闷、心前区不适、甚至心绞痛， ECG 示心肌缺血的改变。 如果病人并发心力衰竭，常表现为胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、甚至咳泡沫样痰；体 格检查常见心浊音界扩大，心率增快，心音低弱，心尖部闻及舒张期奔马律， 两肺底有 湿罗音。

肾小球动脉痉挛时， 可出项尿频、排尿困难或尿少。如肾功不全， 则出现全身性水 肿。血化验检查可见内生肌酐和尿素氮浓度增高， 血糖也增高， 尿中有蛋白质和红细胞。

脑部小动脉痉挛时，可出现短暂性脑局部缺血症状，往往表现有一过性感觉障碍， 如感觉过敏、半身麻木、 偏瘫和失语，严重时可出项短暂的精神障碍， 但一般无明显的 意识障碍。

有的患者表现烦躁、 兴奋不安， 还有的患者表现为无力、 嗜睡、 精神萎靡等。

三、处理

（一）一般处理 1. 绝对卧床休息，吸氧，严密监测生命体征，每 5-15min 测量血压。

2. 建立静脉通道。

3. 定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖 尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。

4. 降压过程中应严密观察靶器官功能状况， 如神经系统的症状和体征， 胸痛是否加重 等。

（二） 治疗原则：高血压危象可危及病人生命，其发生又与血压骤升有关， 主要治疗措 施是积极降低血压，使之降至较安全水平，以防严重并发症的发生。

1. 设定正确的目标水平：一般应将平均动脉压较治疗前降低 20%-30% ；对于高血压 急症再逐渐使舒张压降至 100-110mmHg 。

2. 把握适当的降压速度：高血压急症应在 1-3h 内将血压降至目标值，而高血压亚急 症因对生命的威胁较小，可在 24-48h 内逐渐降低血压。

3. 个体化治疗：降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害 和合并的临床状况，因人而异地制定具体方案。

（三）治疗方法

1. 选择适当的降压药，主要有以下几类：

血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）、利尿剂（保钾类eg安体舒通与排钾类 eg速尿）、B -R-B（ eg倍他乐克）、a-R-B（eg酚妥拉明、哌唑嗪）、CCB （地平与非地平类 eg地 尔硫卓）、ACEI（eg卡托普利卜ARB （eg缬沙坦）等。

2. 采用正确的给药方法： 高血压急症应持续静脉滴注短效降压药物， 根据血压水平调 整给药速度和剂量。常用药物有硝普钠（颅内压增高或肾功不全慎用，v 48h ），硝酸

甘油，酚妥拉明（嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺过剩 ------ 心动过速、头痛、潮红）等。静脉给

药 1-2 天，或待血压稳定达标，进行靶器官损害缓解后，可加用口服药，然后逐渐停用 静脉制剂而维持口服药，以使血压长期稳定。降压药剂量起初宜小，逐步增量，经 1-2

周使血压达到正常水平， 这样可增加病人对降压治疗的耐受性和顺从性， 推荐使用长效 制剂、

联合用药。高血压亚急症可应用口服药，将血压降至目标水平； 也可先静脉给药

而后改为口服。

3. 常见高血压危象的降压治疗的要求与方法 临床操作中 ,要建立“治疗紧急度”的概

念 ,即高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同 ,血压的“安全水平”以及需要将血压 降至“安全水平”的紧急程度也不同 （即速度与程度 ）。

1） 对于急性主动脉夹层：迅速降压，应在 15〜30 min内将血压降至正常范围。静脉 用首选硝普钠静滴，同时缓慢用B -R-B如美托洛尔、普奈洛尔，使心率降低至 60bpm 左右。

2） 对于急性冠脉综合征、急性肺水肿、儿茶酚胺危象的患者，则应在 1 h 内将血压降

至正常范围； ACS 首选硝酸甘油静滴（硝酸甘油不是一个有效的动脉扩张药物，它是 强的静脉扩张剂， 通过降低心脏前负荷和心排血量而降低血压， 因此， 在脑和肾脏灌注 存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有害。硝酸甘油仅在大剂量时才影响动脉血管张 力。），使 DBP 降低至

100mmHg 或直至症状改善，若无效改用硝普钠；急性肺水肿选 用硝普钠或硝酸甘油；儿茶酚胺危象首选酚妥拉明。

3） 对于重度妊高症子痫，可以在 6〜24 h内将血压降至正常；硫酸镁是标准的降压和

预防抽搐的药物，负荷量是 4〜6g加到100mL液体中15〜20min内静脉注射，

维持量 1 〜 2g/h 连续静脉输注，每 1h 观察尿量和腱反射。 4） 对于高血压脑病患者， 降压不宜过快， 要求在 2〜 4 h 内将舒张压降至 100 〜 110 mm Hg（或降低10〜15 mm Hg）;首选硝普钠或拉贝洛尔。

5） 对于颅内出血患者 ,管理好颅内压比降压更为重要，如超过 180/105 mm Hg 可以降 压，可在6〜48 h内将平均动脉压维持在 130 mm Hg以下；首选拉贝洛尔， DBP ＞ 140mmHg, 选用硝普钠。 高血压脑出血后应控制 BP 在 160-199/91-109mmHg ，可明显 改善病人的神经功能缺损，且预后将优于 BP 降至正常或高于 200mmHg 的病人。

6） 对于脑梗死伴高血压：血压如不是过高可不降，急性期血压较高者比不高者预后效 果好。但血压过高、使梗死周围的缺血区发生损伤和加重，对恢复不利。血压＞

220/110mmHg 的应当降压，但速度易缓。准备溶栓治疗者，如血压》 185/110mmHg

应予以降压，以防溶栓治疗中发生脑出血。一般平均动脉压降低不宜＞ 20mmHg ，尤

其是老年人，以避免梗死范围扩大。 可应用利尿剂作为基础治疗， 加用拉贝洛尔， 依那 普利、乌拉地尔等。

4. 观察用药的不良反应及注意事项

1 ）血管扩张剂：

硝普钠：低血压；恶心、呕吐、肌肉抽搐、精神错乱等硫氰酸盐中毒

现配现用；避光输注；持续用药不得超过 48h，注意输注速度

硝酸甘油：心动过速、搏动性头痛、面色潮红、恶心、呕吐

2）利尿剂：

保钾利尿剂：高钾；低血压；不宜与 ACEI合用；肾衰禁用

排钾利尿剂：低血钾、低血压

3) 1受体阻滞剂： 引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛

抑制心肌收缩力和引起传导阻滞

糖尿病非禁忌证(UKPDS)，但慎用(增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低糖血症)

4 )久受体阻滞剂：心动过速、首剂直立性低血压

5) CCB钙离子通道拮抗剂：

非地平类eg维拉帕米、地尔硫卓：抑制心肌收缩和自律性及传导性

地平类eg硝苯地平：血管扩张；交感 N兴奋：心率快、充血、水肿

6) ACEI血管紧张素转换酶抑制剂：

首剂低血压、高血钾、血糖降低、 干咳(10〜20%〕、恶心、腹泻、头晕、头痛

不宜与保钾利尿剂合用；饭前服用增加生物利用度

7) 血管紧张素II受体拮抗剂(AIIA, ARB):高血钾、肌酐水平升高和肾功能恶化 参考文献：

[1] 胡大一.高血压急症 ---- 新认识与临床实践 [J]. Chinese critical care medicine ,

2003 , 15 ( 9) : 515-517

[2] 余震球.高血压危象的药物选择及临床治疗 [J].中国社区医师，2008 ,24(6):22-23

[3] 余震球.重症复杂高血压的处理 (下)[J].中国社区医师，2007 , 23 (20) :18-19

[4] 许俊堂，胡大一.高血压危象的诊断和治疗[J].中国处方药，2004 , 10(31) :41-45-可编辑修改 -THANKS !!!

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