消化内科问答题

题目部分，(卷面共有16题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、问答题(16小题,共100.0分)(5分)[1]简述食管癌的手术适应证。

(6分)[2]肠绞痛、胆绞痛及肾绞痛的疼痛部位及特点。

(7分)[3]肠梗阻由单纯向绞窄性发展的临床表现。

(5分)[4]简述急性胰腺炎的发病机制。

(6分)[5]急性胆囊炎的病因和发病机制。

(6分)[6]慢性胆囊炎的治疗原则。

(5分)[7]胃癌的临床表现有哪些?(5分)[8]慢性胃炎的胃镜诊断按悉尼标准分类有哪几种?(6分)[9]Crohn病的诊断与治疗(6分)[10]试述肝硬化自发性腹膜炎诊断要点?(5分)[11]慢性胃炎按病变的解剖部位来分类，可以分几类，其主要鉴别点有哪些?(6分)[12]Crohn病与肠结核的鉴别?(6分)[13]试述乙肝三系检查的内容及临床意义。

(6分)[14]肠梗阻的分类。

(8分)[15]简述重症急性胰腺炎的治疗内容。

(12分)[16]谈谈Hp的根除性治疗及消化性溃疡治疗策略。

答案部分，(卷面共有16题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、问答题(16小题,共100.0分)(5分)[1]答案手术适应证下列情况应考虑手术治疗：①早期食管癌(0期和Ⅰ期)，患者情况允许应积极采用手术治疗；②Ⅱ期病例，即食管中下段，癌变在5cm以下者，上段在3cm以下者，适宜手术治疗；③Ⅲ期病例，即食管中上段，癌病变在5cm以上，无远处转移，条件允许应采用术前放疗再手术切除的综合治疗，食管下段癌在6～7cm者也可以手术治疗；④放射治疗后复发者，病变范围不大且无远处转移，周身情况尚好也应争取手术；⑤食管癌高度梗阻、无明显远处转移者也应考虑手术治疗。

(6分)[2]答案肠绞痛脐部或下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强胆绞痛右上腹，放射至右背与右肩胛黄疽、发热、肝肿大、Murphy 征阳性肾绞痛腰部并放射至腹股沟、大腿内侧、外生殖器尿频、尿急、尿蛋白和红细胞增多(7分)[3]答案(1)发病急，持续性剧痛，腹背痛，呕吐出现早而剧烈(2)发展迅速，早期出现休克，抗休克后改善不显著(3)有明显腹膜刺激征，体温上升，WBC上升(4)腹膜不对称，腹部有无痛的肿块(5)呕吐物，胃减液肛门排出物为血性，腹腔穿刺为血性(6)经积极非手术治疗而症状体温无明显改善(7)孤立，胀大肠袢，不因时间而改变位置，或有假胖瘤形，或有腹腔积液X线征象(5分)[4]答案在胆道疾病，酗酒，暴饮暴食等多种病因的作用下，在胆汁或十二指肠液反流，细菌毒素，缺血与缺氧等多种因素参与下，胰腺自身消化的防卫作用被削弱，胰腺消化酶原被激活，导致胰腺自身消化。

其中起主要作用的消化酶有磷脂酶A，弹力蛋白酶和激肽酶等，胰蛋白酶与脂肪酶起协同损害作用。

磷脂酶A2使卵磷脂转变为具有细胞毒的溶血卵磷脂，造成胰腺组织坏死和溶血；弹力蛋白酶水解破坏血管壁的弹力纤维，引起胰腺出血和血栓形成；激肽酶使血中激肽原转化为激肽与缓激肽，导致血管扩张，血管壁通透性增加，引起微循环障碍，休克；脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化。

此外，胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎症介质，如：氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等，起重要介导作用。

炎症介质和血管活性物质如一氧化氮、血栓素等还导致胰腺血液循环障碍，加剧急性胰腺炎的发生发展。

(6分)[5]答案①胆囊出口梗阻：70%以上是由于结石梗阻胆囊管所致，此外可因蛔虫、粘稠性炎性渗出物所致梗阻及胆囊管扭转畸形、胆囊管外肿大淋巴结或是肿瘤压迫等原因。

梗阻发生后胆汁淤积和浓缩，浓缩的胆盐袭击胆囊壁的粘膜上皮引起化学性炎症，使胆囊粘膜上皮水肿、粘液分泌增加，胆汁排出障碍，胆囊膨胀，囊腔内压增高，囊壁内的血管和淋巴管受压，而是囊壁缺血和水肿加重；此外胆囊粘膜上皮细胞因受炎症损害释放磷脂酶，使胆汁中磷脂酰胆碱变成有细胞毒性的溶血卵磷脂，从而加重粘膜上皮的损害。

②胰液返流当胆总管和胰管的共同通道发生梗阻时，可导致胰液返流进胆囊，胆汁中胆盐可激活胰酶原，引起化学性急性胆囊炎③细菌感染：多为继发性感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。

(1)血源性：全身细菌感染，病原菌随血流进入胆囊壁；(2)肠、肝源性：肠道内细菌自门静脉回流至肝，如未被单核—巨噬细胞消灭，可经淋巴管或随胆汁进入胆囊；(3)邻近脏器感染的蔓延或是胆囊创伤时细菌直接蔓延。

(6分)[6]答案1.对伴有胆石者应转外科行胆囊切除术。

2.对未伴结石、症状较轻，影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有功能者，或是年老不能耐受手术的患者：(1)低脂饮食；(2)解痉治疗：阿托品、硫酸镁；(3)消炎利胆：熊去氧胆酸或是鹅去氧胆酸；(4)溶石治疗：仅适用于胆固醇结石，结石无钙化且<1cm，当囊管通畅，胆囊收缩功能正常者。

(5分)[7]答案症状有：上腹部痛，食欲减退，恶心，呕吐，呕血，黑便及全身症状。

体征：中晚期才有明显体征，出现腹部肿块，淋巴结肿大，腹水及贫血消瘦，恶病质等。

(5分)[8]答案充血渗出性胃炎，平坦糜烂性胃炎，隆起糜烂性胃炎，萎缩性胃炎，出血性胃炎，反流性胃炎和皱襞增生性胃炎七种。

(6分)[9]答案1.诊断对青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现，X线或(和)结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布者，应考虑本病的诊断。

Crohn病目前尚无统一的诊断标准，主要根据临床表现和X线检查或(和)结肠镜检查进行综合分析，表现典型者可作出临床诊断。

但必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。

急性发作时与阑尾炎；慢性发作时与肠结核及肠道淋巴瘤；病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎进行鉴别。

鉴别有困难时，需手术探查。

2.治疗目的：控制病情活动、缓解症状及防止并发症①一般治疗：强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，可选用完全胃肠内营养或完全胃肠外营养。

腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱药或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。

②药物治疗①糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期。

剂量为泼尼松30～40mg/d，重者可达60mg/d，病情缓解后一般以每周递减5mg的速度将剂量逐渐减少至停用。

目前多不主张应用糖皮质激素作长期维持治疗。

对于活动性强的患者可试加用氨基水杨酸制剂或免疫抑制剂，然后逐步过渡到用上述药物作维持治疗。

严重者可用氢化可的松或地塞米松静脉给药，病变局限在左半结肠者可用糖皮质激素保留灌肠。

②氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶、艾迪沙对控制轻、中型患者的活动性有一定的疗效，主要适用于病变局限在结肠者。

③免疫抑制剂：硫唑嘌呤适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，维持用药一般l～2年，一般较安全，其严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。

④其他：某些抗菌药物如甲硝唑、环丙沙星等应用于本病有一定疗效，某些抑炎细胞因子如IL-10用于本病活动期有显著疗效。

3.手术治疗：手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括：完全性肠梗阻，瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。

术后复发的预防至今仍是难题。

(6分)[10]答案(1)发热，腹痛，腹水迅速增加(2)全腹压痛，腹膜炎体征(3)腹水化验：1)比重介于渗、漏出液之间2)白细胞＞0.5×10/L3)PMN＞0.25×10/L(或＞50%)(5分)[11]答案分为慢性胃窦炎(B型胃炎)、慢性胃体炎(A型胃炎)----------------------------------------------------B 型 A型----------------------------------------------------发病率常见少见病因 HP感染为主自身免疫反应恶性贫血 - + 胃酸正常或增多缺乏血清促胃液素↓↑抗壁细胞抗体 - + 抗内因子抗体 - + ----------------------------------------------------(6分)[12]答案肠结核Crohn病肠外结核证据有无病程长更长，有缓解与复发趋势受累肠段主要涉及回盲部，以回肠末端及邻近结肠为不呈节断性分布主，呈节段性分布瘘管形成少见多见肛门直肠周围病变少见多见抗结核药物治疗有效无效病理活检干酪样坏死肉芽有肉芽肿病变而无不干酪肿，可见结核杆菌样坏死，无结核杆菌(6分)[13]答案①BsAg和抗-HBs：HBsAg是最常用的乙肝病毒(HBV)的间接指标，阳性可表明已感染乙肝病毒：抗—HBs阳转常作为机体获得对HBV免疫力及乙肝患者痊愈的重要标志。

②HBeAg和抗—HBe：HBeAg阳性提示体内HBV在复制和传染性强，持续阳性易发展为慢性肝炎：抗-HBe是HBV感染进入后期与传染性减低的指标。

③HBcAs和抗—HBc：HBcAs全部定位于受感染的肝细胞核内，复制后释放到肝细胞浆中，并装配成完整的Dane颗粒再释放入血，故血中无游离的HBcAg。

高滴度抗-HBc是过去HBV有活动性复制，低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志，抗—HBclgM是现在感染HBV的标志，对急性乙肝有确诊或排除的意义。

(6分)[14]答案1、机械性肠梗阻(1)肠腔阻塞(2)肠管(3)肠壁病变2、动力性肠梗阻3、血运性肠梗阻根据有无血运障碍可分为(1)单纯性(2)绞窄性(8分)[15]答案(1)一般治疗：①监护：生命体征、腹部体征、各种检查结果。

②保持水、电解质平衡及酸、碱平衡补液注意：量大：2000—3000ml/d，注意补胶体，补钾，补营养；③解痉、镇痛：杜冷丁，一般不用吗啡，现已少用阿托品(2)抑制胰液分泌：①禁食及胃肠减压；②抗胆碱药：少用；③抑酸剂：H受体拮抗剂或PPI；④生长抑素：作用最强。

作用机理：减少胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低Oddi括约肌痉挛(3)抑制胰酶活性：早期用抑肽酶、5-Fu、蛋白分解酶抑制剂(加贝酯)。

(4)抗生素应用：酌情使用。

胆源性胰腺炎必用。

选用对革兰阴性杆菌有效的药物(5)EST术：胆源性胰腺炎紧急减压、引流效果好。

(6)鼻胆管引流(7)中医中药(8)外科手术适应证：①诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；②重症胰腺炎经内科治疗无效者③并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；④胆源性胰腺炎处于急性状态，需手术解除梗阻时重症AP；需上述综合治疗。

(12分)[16]答案(1)Hp的治疗：标准方案为质子泵三联或铋三联(PPI或胶体铋剂+两种抗生素)。

抗生素种类为克拉霉素、阿莫西林、四环素、甲硝唑(替硝唑)、呋喃唑酮等。

若初次治疗失败，可换用抗生素或换用PPI+胶体铋剂+两种抗生素的四联方案(可用H RA代替PPI，但疗效有下降)。