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抑郁症基层诊疗指南（2021年）一、概述（一）定义1. 抑郁障碍（depressive disorder）是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。
临床上主要表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。
部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。
抑郁障碍的典型病程为发作性病程，但临床上有20%~30%的抑郁障碍为慢性病程，这个类型会带来更多的医疗问题，且长期预后更差。
恶劣心境是慢性抑郁障碍中最常见的一种，在基层尤其是慢性病患者中更常见。
2. 抑郁症（major depressive disorder，MDD）是抑郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。
发作期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。
（二）分类根据国际疾病分类第10版（ICD-10），抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。
通常所说的抑郁症包括抑郁发作和复发性抑郁障碍。
（三）流行病学全球不同国家和地区所报道的抑郁障碍患病率差异较大。
一项由国际精神疾病流行病学联盟（ICPE）开展的研究，采用世界卫生组织（WHO）复合式国际诊断访谈（CIDI）调查了来自10个国家（美国、欧洲和亚洲）的37 000名成年人，发现大多数国家抑郁障碍的终生患病率在8%~12%之间，但是不同国家或地区之间仍然存在显著差异，其中美国为16.9%，而日本仅为3%左右。
Phillips等2001—2005年对中国4个省市进行的流行病学调查资料显示抑郁症月患病率为2.06%。
2013年的Meta分析资料显示我国抑郁症的现患病率为1.6%，年患病率为2.3%，终生患病率为3.3%。
Huang等2013—2015年的流行病学调查研究结果显示我国抑郁症终生患病率为3.4%。
难治性抑郁症的药物及心理治疗综合康复策略20世纪,抗抑郁剂、电休克治疗及心理治疗等手段的使用,使抑郁症的治疗取得了很大进展。
但还有相当一部分病人疗效欠佳而变得难治,成为精神科临床上关注的问题之一。
本文就有关难治性抑郁症的概念、发生率、生物学基础和治疗策略等进行综述,供参考。
1 难治性抑郁症的概念与发生率难治性抑郁症仍未有统一和明确的定义。
其概念是治疗抑郁症相对无效、部分有效、缓解以复发提出的。
它并非一组独立的疾病单元。
从药物治疗方面讲,难治性指是正确诊断后，经系统的充分治疗(足剂量和疗程)仍未获得满意疗效者。
是否难治性抑郁症需考虑4方面因素：曾用最高剂量抗抑郁药(或血药浓度)；最长的治疗时间；患者服药是否有依从性和临床结局。
历史上许多学者曾对难治性抑郁症提出过不同的评估标准。
最近的标准认为:①符合重性抑郁症标准;②标准抗抑郁剂治疗6周无效;③服药依从性好,且血药浓度达有效值。
究竟难治性抑郁症在抑郁症中有多大的比例？不同时期的评估标准有不同的变化。
80年代,Keiholz指出在所有抑郁症中60-70％患者对标准的抗抑郁剂有效,约10-15％治疗后给予ECT或其他抗抑郁剂见效,其余15％对单一和合并用药(包括ECT)均无效；90年代初难治性抑郁症比例约为15—30％；最近资料显示高达29-46％。
表面上看近30年来,难治性抑郁症的发生率有上升的趋势,疗效似乎下降了。
我们认为,有几方面的影响因素:① 疾病分类学误诊。
80年代后情感性精神性障碍诊断范围过窄,而近30年诊断标准相对放宽,增加了抑郁症的诊断率,一部分病例可能误诊(实为非抑郁症),使抗抑郁药反应欠隹,致难治；② 近30年来药物滥用患者增多。
因物质滥用所致抑郁症状比例增加,物质滥用可增加抑郁症状的严重程度,降低抗抑郁剂的疗效而增加了难治性；③ 社会结构变化，竞争加剧。
抑郁症患者面临的社会心理因素增多,导致复发机会增多或慢性化。
慢性化不在乎病程长短,难治性是强调治疗难度增大。
