基层医院B超一例脂肪肝误诊为肝肿瘤病例报告

基层医院B超一例脂肪肝误诊为肝肿瘤的病例报告
【关键词】基层医院；b超；误诊；脂肪肝；肝肿瘤
近年随着国家对医疗卫生建设投入的加大，基层医院的医疗设
施有了较大改善，b超走进了基层医院，成为了肝胆疾病诊断工作
的首选，但由于技术水平与临床经验不足等多种原因，临床上会出
现误诊病例，本文所述为1例b超检查非均匀性脂肪肝误诊为肝肿
瘤。
1病例资料
张**，女，41岁，2011年4月因肝区不适一个月，乏力，腹胀、
消化不良来院就诊。入院后查体：体温36.7，呼吸15次/分，脉搏
72次/分，血压150/98mmhg。皮肤及巩膜黄染，肝区有轻微压痛及
轻度叩痛，身高：162cm，体重：77kg。
生活史及既往病史：嗜酒、嗜烟、喜食高脂类。既往无病史记
录。2010年4月二胎产下双胞胎，未进行哺乳。
b超检查：所用超声仪为medison sa-8000彩色三维b超诊断仪，
探头频率为3.5兆赫。检查结果为：肝脏体积增大，实质呈细小致
密光点，远场衰减，左内叶与右前叶交界处，见2.1×1.2×1.5cm
低弱回声区，边界较模糊。肝脏右叶呈增强光团，大小约4.3x1.7cm，
呈带状，内部光点细而均匀，周边无晕环，后方无衰减，与周围组
织分界不清。b超诊断提示肝肿瘤。
血常规检查：rbc4.5×1012/l，hb：139g/l，wbc：4.7×109/l。
白细胞分类计数：中性杆状核粒细胞1.4%，中性分叶核粒细胞
55.7%，嗜酸性粒细胞0.1%，嗜碱性粒细胞0.51%，淋巴细胞42.1%，
单核细胞1.3%。
尿常规检查未见异常。
肝功能检查异常项目：alt：140，ast：187，tbili：28，dbili：
7.8，ibili：19.6，alp：205。血清胆红素轻至中度升高血清碱性
磷酸酶水平可以升高。
血三脂检查：血胆固醇10.5mmol/l，甘油三酯3.1mmol/l，血
清高密度蛋白胆固醇1.19，血清低密度蛋白胆固醇4.65血葡萄糖
测定10.1，血清总胆汁酸19.2。
甲胎蛋白afp：358ug/l。
ct扫描：常规ct扫描未排出肝肿瘤。
临床诊断：①肝肿瘤；②高脂血症；③高血压。
患者于诊断后二天转到上级医院进一步确诊，经医大一院肝穿
刺活检，证实为脂肪肝。
在上级医院确诊后，按脂肪肝诊断采取了以降脂为主的综合治
疗措施。到2013年1月，经四次电话随访，患者身体已康复，临
床症状消失，先前超声检查出的两处肝内异常“肿块”已缩小。
2讨论
2.1非均匀性脂肪肝是脂肪肝的一种特殊类型，是由多种原因
（如：长期过量饮酒、肥胖、蛋白质缺乏、妊娠、慢性肝病、糖尿
病、心力衰竭、药物作用、脂肪代谢障碍等）引起的肝细胞内蓄积
中性脂肪过多，且呈不均匀浸润状态的一种病理改变，在临床上较
少见，其具体的发病机制目前仍不十分清楚，其肝细胞内脂肪呈不
均匀分布，部分肝细胞内存在着大量的脂肪颗粒，部分肝细胞内脂
肪含量较少或正常，脂肪含量不同的肝细胞之间就形成明显差别，
在b超上的声像显示不同。因脂肪堆积在肝脏内成团块状等多种分
布，在声像图上表现为类圆形、长条形、片状、节段性等不规则的
高或低回声区，出现“肝岛”现象，与肝内占位性病变在b超上的
表现酷似，因而被易误诊为肝肿瘤。
2.2非均匀性脂肪肝的超声像图与肝肿瘤虽然有相似之处但也
有以下几个方面的区别：一是局灶性脂肪肝的“肿块”无包膜，周
边无声晕。而肝肿瘤当其直径<3cm时常常包膜完整，在二维超声像
图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节，包膜的厚度估测
<0.5mm，包膜比较光滑均匀，形态规则，呈圆形或椭圆形。体现小
肝癌膨胀性生长的特点。但声像图上的包膜在结节两侧始终显示中
断，此为大界面的回声失落效应。肝癌体积很大时，其包膜一般模
糊不清。但也有癌结节直径大于5cm以上时包膜仍然非常完整，此
时，其内侧回声多伴声晕表现。二是内部回声的区别：癌结节内部
回声高低不一，且具多变倾向。除均匀低回声结节以外，其他各种
癌结节回声均属不均匀分布。癌结节可表现为：低回声结节、高回
声结节、混合性结节等回声结节等。三是血管的表现不同，脂肪肝
肝岛中血管通行正常，对周围结构无推移挤压现象，b超显示为正
常组织的低回声区或脂肪浸润的强回声团内见有血管穿行，且血管
无受压、浸润、移位、变形。肝肿瘤及其周围血供丰富，肝肿瘤可
见异常增生的血管，瘤内血管表现为树干状、彩点状或彩色镶嵌的
“簇状”斑块即常说的呈现“蜘蛛网”。四是占位效，肝肿瘤必然
出现对周围组织的挤压及推移。
2.3本例非均匀性脂肪肝在b超检查时被误诊为肝肿瘤，分析其
误诊原因：一是因为局灶性脂肪肝临床较少见，影像学医生对该病
认识不足，而对肝肿瘤敏感过高，故第一反应为肝肿瘤。二是对非
均匀性脂肪与肝肿瘤的鉴别诊断知识面掌握不足，发现肿块后没有
进一步对其血管情况、对周围组织的挤压及推移情况进行细心反复
观察与分析。三是b超医生只局限在b超层面的检查，没有结合临
床及病史进行综合分析判断。
2.4基层临床医生误诊为肝肿瘤的因素有：一是在诊断上过于依
赖于超声诊断。二是对甲胎蛋白诊断肝肿瘤的临床意义不完全清
晰。虽然甲胎蛋白是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，具有确
立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用，但甲胎蛋白测定值为358ug/l，
呈弱阳性，弱阳性可见于某些生理或其它因素影响导致的升高，如
妊娠妇女均可出现升高，一般产后半年可复正常。有资料显示，孕
期双胞胎甲胎蛋白水平常高于单胎水平，并且产后不哺乳可延迟甲
胎蛋白恢复到正常的时间，在临床有诊断意义的甲胎蛋白升高一般
常为正常的2倍以上。该病例即为双胎不哺乳患者，甲胎蛋白水平
稍高应为特殊生理过程。三是没有将临床症状与体征、实验室检查
结果、影像学检查资料综合在一起进行分析判断，只是过于侧重影
像学检查。该病例体型肥胖，体重指数为29.34，并且血三脂全面
超标，已经告诉我们存在严重高脂，给了我们一定脂肪肝的提示，
只要认真分析会得出正确结论。四是胆肝功能的异常掩盖了脂肪
肝。一股的脂肪肝不出现实验室改变，但中重度脂肪肝会导致肝功
能异常，并且脂肪肝时由于脂肪囊肿的破裂及肥大的脂肪细胞压迫
胆道，常导致胆汁排泄不畅而出现黄疸。
2.5建议基层医院对b超怀疑为肝肿瘤时，要进一步做增强 ct，
凡是非均匀脂肪肝的患者都可以打造影剂再看，就很容易分辨了。
避免误诊给患者带来精神上的压力和经济上过重负担。
3结论
超声声像图表现上非均匀性脂肪肝与肝肿瘤有一定的相似之
处，但也存在着很大区别，b超医生要熟悉其鉴别点，临床医生要
根据临床症状与体征，结合实验室检查及影像检查，综合进行分析
判定后方能做出诊断结论，避免误诊。