姓名：孙荣辉
职业：农民
性别：男
住址:xx县xx镇xx村
年龄：34岁
入院时间：2016-09-01 17：08
婚姻：已婚
记录时间：2016-09-01 17：50
民族：汉
陈述人：患者本人
主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。
现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，
出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛
可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以
腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门
诊以"腰椎间盘突出症"收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重
无明显变化。
既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结
核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。无吸烟史，无饮酒史，别无不良
嗜好。
婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查
T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg
青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，
浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸
音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠肛门及外生殖器未查。脊柱，四肢见专科检查。
专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神
经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基
征（-），霍夫曼征（-）。
中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
辅助检查
腰椎CT L3/4/5椎间盘突出
初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
医师签名：
2016-09-01 17：50 首次病程记录
病例特点：
1、腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。。
2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神
经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），
双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基
征（-），霍夫曼征（-）。
3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
4、辅助检查：
腰椎CT L3/4/5椎间盘突出
初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
诊断依据：
1、腰痛伴双下肢麻木半年，加重10天。
2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神
经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基
征（-），霍夫曼征（-）。
3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
4、辅助检查：
腰椎CT L3/4/5椎间盘突出
鉴别诊断
1. 脊柱及椎管内肿瘤：多见于老年人，痛点固定，呈进行性发展，夜间加重，常有脊
髓及神经根症状，脊柱叩击痛明显。CT及MRI检查可显示椎体破坏或占位。该患者与
此不符，不能诊断此病；
2. 腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄。青少年较多见，
常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。该患者无上述
特点，可排除此病。
诊疗计划：
1. 完善各项辅助检查；
2. 给予消炎、营养神经、改善微循环等药物治疗；
3.中药汤剂以补气活血止痛治疗。整方如下：
黄芪50g 川牛膝15g 地龙15g 羌活15g 秦艽15g 香附15g
炙甘草10g当归20g 川芎15g 五灵脂15g没药15g 桃仁15g
红花10g 穿山甲20g 全蝎5g 三七15g 鸡血藤30g生姜3片
大枣30g 党参30g 鸡内金15g 桂枝15g 桑枝20g
4. 根据病情，择期行腰神经根阻滞治疗。
医师签字：
2016-09-02 10：00 医师查房记录
患者入院第二天，一般情况可，主诉症状同前，查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁
压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，
双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。给予
腰部硬膜外阻滞及营养神经改善微循环药物治疗，继观病情。
医师签字：
2016-09-05 10：00
患者入院第五天，一般情况可，腰部有轻度胀痛，告之患者今日行神经根阻滞疗法，以进一步缓解腿部症状，并嘱患者继续卧床休息，适当行床上肢体功能锻炼，继
观病情。
医师签字：
2016-09-06 9:00 医师查房记录
患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛减轻，昨日戴腰围下床试行，无异常不适，PE：腰椎掌压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（-），直腿抬高试验：左侧80°（-）右侧80°（-），坐骨神经径路压痛：（-），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺
