医共体开展情况周报表(每周五上报)

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绥棱县医共体开展情况周报表(每周五上报)

牵头医院(公章):绥棱县中医医院

序号 牵头医院 牵头医院派驻医师

医共体成员单位 医共体成员单位医师 患者姓名 性别 年龄 相关辅助检查情况

(如CT、大生化等) 相关转诊情况

医师姓名 医师职称 科别 初步诊断 转诊医疗机构 接诊医疗机构 转诊日期

填报人: 联系方式: 填报时间: 年 月 日