病历编码讲堂—疾病术后诊断选择及编码汇总一、疾病术后再入院主诊断选择及编码原则编码员应根据病人此次住院的目的进行主诊断选择及编码，要明确：（1）病人住院的疾病诊断是否与其他所行的手术操作有关；（2）如果该疾病与手术操作有关，则了解手术是疾病的直接原因还是间接原因；（3）如果疾病是手术引起的并发症，要了解是近期并发症还是远期并发症。
例1：肾移植术后上呼吸道感染（术后3个月）。
上呼吸道感染与肾移植无直接关系，病人此次住院目的是治疗上呼吸道感染，因此选择上呼吸道感染J06.9为主要编码；而肾移植术后是一种手术后状态，选择其Z94.0为附加编码。
例2：肝移植术后急性肾功能衰竭（术后3天）。
肝癌病人此次住院行肝移植手术，故选择肝癌C22.0为主要编码；急性肾功能衰竭发生在手术后第3天，可能与手术有关，可作为手术的近期并发症编码N17.9（次要编码）。
例3：小肠部分切除术后不完全性肠梗阻（术后6个月）。
小肠部分切除6个月后发生不完全性肠梗阻，有可能是手术后肠粘连所致，属于手术后远期并发症，故选择编码于K91.3。
二、疾病术后再次住院的类型01、手术后的随诊检查重大手术后的病人，因病情需要，部分病人需要再次住院检查，以了解手术后的恢复情况，其中包括恶性肿瘤手术后和其他疾病手术后的随诊检查。
通过检查，常出现以下情况：（1）检查后无异常发现，不需要治疗，编码到Z08.0或Z09.0编码，注意这里强调的是检查。
（2）如果随诊检查发现异常，按异常情况编码。
例1：原发性肝癌术后复发。
恶性肿瘤术后复发按原发癌编码，因此编码于C22.0 M81700/3。
例2：原发性肝癌术后药物性肝性损害，按药物性肝损害编码于K71.9。
02、手术后行二期手术医学上有许多疾病是需要通过几次手术来完成整个治疗过程的。
在第1次手术后，病人通常会再次住院做第2次手术。
如果病人此次住院目的是进行疾病的二期手术，这类情况应选择第1次住院时的疾病诊断来进行编码。
第二章循环系统疾病病人的护理02.患者男，67岁。
因冠心病入院。
在静脉输液过程中出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。
该患者发生了A.发热反应B.急性肺水肿C.静脉炎D.空气栓塞E.过敏反应10.胡女士，20岁，因心悸、气急伴双下肢水肿3年，加重3d入院，诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄兼主动脉瓣关闭不全，心力衰竭二度(心功能Ⅲ级)，给予地高辛等药物治疗。
该病人入院在护理体检时可能出现下列哪种脉搏A.奇脉B.交替脉C.水冲脉D.吸停脉E.不整脉18.患者，男，55岁。
因心力衰竭使用洋地黄进行治疗。
治疗期间的下列医嘱中，护士应对哪项提出质疑和核对A.氯化钾溶液静滴B.生理盐水静滴C.5%葡萄糖溶液静滴D.葡萄糖酸钙溶液静滴E.乳酸钠溶液静滴19.李某，女，67岁，患慢性充血性心力衰竭，在治疗期间出现恶心、头痛、头晕、黄视。
检查心率46次/分，二联律，应考虑为A.硝普钠中毒B.洋地黄中毒C.氨茶碱中毒D.酚妥拉明中毒E.多巴酚丁胺中毒04.患者男性50岁，既往有高血压病史10年护士行饮食指导，其中错A.低盐、低脂B.低胆固醇C.清淡、少量多筱D.富含维生素和蛋白质E.高热量、高纤维素饮食08.患者女，52岁。
血压140/90mmHg，自诉工作紧张，有头痛、失眠等不适。
健康指导最重要的是A.促进身心休息为主B.尽早应用降压药C.每天观察血压D.卧床休息不活动E.药物为主，休息为辅10.王某，男性，56岁，与别人争吵时突感心前区不适，持续35min，经休息后缓解。
此病人护理措施应除外A.随身带保健盒B.保持情绪稳定C.保持大便通畅D.饭后活动E.避免寒冷刺激11.患者男，59岁。
冠心病、心绞痛5年。
3小时前发生心前区剧烈疼痛，服用硝酸甘油3片未缓解，急诊入院。
心电图检查发现ST段弓背上抬，随后相应导联出现病理性Q波，血压85/55mmHg，心率108次/分，律齐。
入监护室观察治疗，经用药后疼痛缓解。
2小时后心电监测示血压70/50mmHg，心率118次/分，患者烦躁不安，皮肤湿冷。
病历书写病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。
它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医生进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作效绩、医疗保险赔偿的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。
近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范和要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
因此，临床医生从实习医生开始，直至行医的全过程，包括各级各类执业医师必须以极端负责的精神实事求是的态度，严格按照规定认真书写病历。
第一章病历书写的基本规则和要求病历书写有严格的要求和规范，每个执业医师必须遵循。
1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表达准确、语言简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪帖等方法抹去原来的字迹。
2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
修改病历应在72小时内完成。
3、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
办理出入院手续的流程一、办理住院手续由门诊医生开具住院证，先持住院证到相应科室批床位，再到住院收费处办理住院手续，病人入住之后，如果是本院职工到防保科开据单位证明，外单位的由所在单位开据单位证明，然后持单位证明、医保卡、住院证到医保中心办理垫付证明。
在五日之内必须到住院收费处刷卡并将垫付证明交住院收费处。
住院证返还住院科室。
二、普通住院手续流程由门诊医生开具住院证，再持住院证到相应科室批床位，然后持批好床位的住院证到外科大楼一楼2号窗口办理入院手续即可。
三、新农合住院手续流程入院程序与普通住院程序一样。
出院后持发票、出院清单、出院证明、病情证明到当地新农合医疗机构进行报账即可。
四、参加医保的住院手续流程入院程序和普通住院程序一样。
但必须在5天之内开具垫付证明并到住院收费处刷医保卡。
垫付证明开启程序：持住院证、单位证明、本人身份证到医保中心开启即可。
（市医保中心在廖交路交通医院隔壁，区医保中心及居民医保中心在龙潭公园正门旁）。
五、各县情况：除马龙、师宗、罗平三个县需开具垫付证明外，其他县份的就不需要开垫付证明了。
但是，必须要携带本人的医保卡到住院收费处刷医保卡办理住院手续。
六、生育、他伤、自杀、美容、蝺齿、车祸伤者则不在医保范围内。
凡属外伤患者均需要开具垫付证明。
七、工伤住院：持工伤证明表一份交到医院医务处，但需交3000元作为预交款。
由单位工伤管理人员负责办理审批手续，急诊可先入院治疗，一周以内再补办工伤审批手续。
八、居民医保住院手续流程：持本人身份证、住院证、本人医保卡到居民医保中心开垫付证明后，再按普通住院流程办理住院手续。
九、西城医院住院流程：凡属医保患者均要到院本部办理入院手续，属医保类别以外的患者在西城医院办理即可（18点后办理住院手续处无人值班）。
十、北城医院住院流程：居民医保在院本部办理，属医保类别以外的患者均在北城医院办理（24小时均有人值班）。
办理出院手续流程一、携带医生开具的出院红卡及预交款单到外科大楼一楼4号窗口办理出院手续即可。
