大面积烧伤患者休克期尿量监测及液体调整的护理体会

吉林医学２０１０年４月第３１卷第１１期　

１１３例特重烧伤患者休克期补液的护理体会　

熊晖珍，詹秀清　（广东省汕头市第二人民医院外三科，广东汕头５１５０１１）　・１５１１・　

［摘要］　目的：探讨特重烧伤患者休克期的输液管理。方法：回顾性分析１１３例特重烧伤患者的临床资料。结果：１１１例　患者平稳渡过休克期，治愈９９例，死亡ｌ４例，其中２例患者在休克期死亡。结论：通过加强特重烧伤患者休克期输液的管理，使　

患者平稳渡过休克期，提高治愈率，降低死亡率。　

［关键词］烧伤；休克；护理　

特重烧伤是指烧伤总面积≥５０％，或Ⅲ。烧伤面积≥　２０％。２００４年１月一２００９年６月，我科收治大面积烧伤患者　

１１３例，现就我科收治特重烧伤患者休克期补液的护理体会报　

道如下。　

１临床资料　

１．１　一般资料：本组特重烧伤患者１１３例，男８３例，女３０　

例；年龄２个月～８９岁；烧伤总面积５０％一６０％者６Ｏ例、　６ｌ％一８０％者３０例、８１％～９６％者２３例；致伤原因：热液烫伤　

２０例，火焰烧伤６９例，电烧伤１８例，蒸汽烧伤６例；合并吸人　性损伤５７例；入院时均处于休克状态。　

１．２　烧伤休克期体液复苏满意的指标：①第１个２４　ｈ总人量　

达到２．６～３．０　ｍｌ／（１％・ｋｇ）；②神志清醒；③心率：成人≤　１２０　ＯＵ＇ｍｉｎ，小儿≤１４０　７￣．／ｍｉｎ；④尿量：成人８（】～１００　ｍｌ／ｈ；小　

儿１　ｍＬ／（ｈ・ｋｇ）；⑤元明显消化道症状（烦渴、恶心、呕吐、腹　

胀、消化道出血）；⑥血压正常；⑦呼吸２Ｏ一２４次／ｒａｉｎ；⑧　ＳｐＯ２＞９５％；⑨化验指标：血红蛋白（Ｈｂ）≤１５０　Ｌ，血细胞比　

容（Ｈｃｔ）４０．５。　

１．３　紧急救治：迅速建立静脉通路，通过快速补液恢复有效　

循环血量；保持呼吸道通畅，持续吸氧、吸痰；注意保暖；抽血　送检及配血；心电监护，监测Ｐ、ＢＰ、Ｒ、ＳｐＯ：；留置尿管，记录每　小时尿量及２４　ｈ出入量，观察尿液的颜色和性状；创面疼痛者　

烧伤休克期的护理

(一)呼吸道护理

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，可使用通气道或气管插管;疑有一氧化碳中毒，应给纯氧;保持良好的体位，定时翻身，鼓励深呼吸和咳痰，必要时吸痰。

(二)补液监护

大面积烧伤病人要积极防治休克，重点是快速补液，迅速恢复有效循环血量。

1.补液量

根据病人体重及烧伤面积计算。第1个24小时晶体及胶体量为烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5ml(儿童1.8ml，婴儿2.0ml) ，第2个24小时晶体及胶体量减半。晶体和胶体量的比例为2 :1，严重烧伤为1:1。水分的生理需要量为每天2000ml(儿童70～100ml/kg，婴儿100～150ml/kg)。

2.液体种类

晶体液以平衡盐为主;胶体以血浆为主，必要时给予全血、右旋糖酐等;生理需要量用5%或10%葡萄糖溶液补充。

3.液体分配

第1个8小时输入晶体液和胶体液的一半，另一半在后16小时输入，日需要量应在24小时内均匀输入。

4.输液观察指标

(1)尿量

是判断血容量是否充足的简便、可靠的指标，成人尿量应≥30ml/小时。

(2)血压

收缩压应≥12kPa。

(3)脉搏

成人应≤120次/分，小儿应≤140 次/分。

(4)心音、周围循环、中心静脉压等。

烧伤病人休克期的护理及如何补液

大面积烧伤由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗，导致有效循环血量下降，发生低血容量休克，伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减慢，一般维持36－48小时，至48小时逐渐恢复，临床以48－72小时为休克期。表现口渴，尿量减少，烦躁不安，心率增快，休克早期血压往往表现为脉压减小，随后血压下降，呼吸浅快，末梢循环不良，病人诉畏冷。此期患者病情严重，变化迅速，故应严密观察，加强护理。

1. 床单位的准备 氧气，负压吸引，监护仪，输液泵，气管切开包，一次性尿垫及大棉垫，烤灯等。

2 安置患者于烧伤重症监护病房

（1） 保温 冬季室温30－32度，夏季28－30度，以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，给予烤灯照射等。

（2） 体位 平卧位，左或右侧卧位，每2－4小时翻身一次，至休克期平稳度过。

（3） 了解病情 a.保持呼吸道通畅：b.保持静脉输液通畅：c.测生命体征并记录：d.留置导尿，保持鸟管通畅。

（4） 防止休克期患者发生坠床等意外。

（5） 备好急救药品及物品。

3. 密切监测生命体征 休克期（48小时）内每2小时测体温.脉搏.呼吸.血压1次，必要时应随时怎加测试次数，并准确纪录。

（1） 体温 体温早期可正常，38度以上位早期感染或伤前有炎症。如双腋窝皮肤烧伤可测试肛温。

（2） 脉搏 可用听诊器挺听心率一分钟，成人120次/分以上，儿童140次/分以上为休克的表现之一，应及时报告医生。

（3） 呼吸 正常成人呼吸18－20次/分，但休克期患者的呼吸常常浅而急促或深沉而缓慢，因此，应注意观察呼吸频率、节律、深浅度变化及有无发绀等情况，特别是注意头面部烧伤护着尤应注意观察有无呼吸困难发生。

（4） 血压 收缩压低于80mmHg应注意已有休克发生，但如患者伤前有高血压，测量时下降30－40mmHg应注意已有休克发生。如双上肢深度烧伤可测量下肢血压，四肢深度烧伤可结合尿量、心率等观察休克情况。

现代护理Ｘｉａｎｄａｉｈｕｌｉ　《中外医学研究》第１１卷第１９期（总第２０７期）２０１３年７月　强化护理对大面积烧伤患者休克期　厶！『＝　，口７　Ｊ　的影响　吴卓桐①周继涛①张艳红①王荔①　【关键词】强化护理；　大面积烧伤；补液；　尿量；　休克期　中图分类号Ｒ４７３．６　文献标识码Ｂ　文章编号１　６７４～６８０５（２０１　３）１　９－０１　１　２～０１　大面积烧伤患者是临床中烧伤情况较为严重的重症患者，　在其烧伤后４８～７２　ｈ内，无论患者是否发生休克，均被称之为　休克期。休克期内患者大量体液渗出，渗入组织间隙和烧伤创面，　致使患者肢体内血液循环受到影响，发生严重休克现象，因此，　在患者处于休克期期间，进行强化护理，降低严重休克风险，　对于其临床治疗具有积极意义，也是确保患者生命安全的重要　措施。笔者回顾性分析２００９年３月一２０１２年５月笔者所在医院　收治的１００例大面积烧伤患者的临床资料，分析强化护理对休　克期间治疗的影响，现将结果报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　选取２００９年３月一２０１２年５月笔者所在医院收治的大面积　烧伤患者１００例为研究对象，其中男５７例，女４３例，烧伤面　积在４０％以下者３４例，４０％　６０％者４０例，６０％～８０％者２６例，　年龄１９　５７岁，平均（３２．５±４．１）岁，所有患者均在常规护理基　础上实施强化护理。　１．２方法　在烧伤患者人院后，首先清洁创面，确保患者病情不恶化。　早晚都要对患者皮肤进行健康清洁，尤其是烧伤部位附近的健康　皮肤及不易清理的一些部位，例如腋窝、会阴部等。在护理过程　中，对患者的头发和指甲等经常进行加强清洁和护理。确保室内　医疗环境的干净整洁，对患者创面经常进行观察与清洁，创造一　个适宜的康复环境。休克期期间，加强对患者生命体征的观察，　主要是呼吸、体温和脉搏的测定［１１。患者状况良好时每３￣４小时　测定１次，状况较差时根据需求至少每半小时测定１次，用以判　断患者病情和身体的状况。休克期期间要加强对患者病情的观察　和了解，包括其脉象、静脉、舌象、精神状态、毛细血管充盈状　况、肠胃功能以及创面情况和变化，观察患者皮肤表面有无炎症、　肿胀、发绀和出血斑等。根据患者体征变化情况和心理变化情况　及时进行安慰疏导，帮助其建立治疗信心，缓解其内心痛苦　。　患者人院时要对其烧伤面积、深度、烧伤时间、生命体征　等进行综合评估，根据评估结果制定治疗方案。大面积烧伤患　者多数需要插导尿管，。观察患者尿量、颜色变化，根据尿量记　录结果计算患者补液复苏计量。一般情况下，补液复苏至少要　维持尿量在５０　ｍｌ／ｈ左右，多则８０—１００　ｍｌ／ｈ。患者休克严重和　病情起伏较大时，要加强观察，如果伴有血尿和尿量过少现象，　则需要加快输液速度，必要时碱化尿液，应用利尿剂，以保护　患者肾功能　Ｊ。　休克期为纠正患者休克现象，要迅速建立有效的静脉通道，　可通过贵要静脉、大隐静脉等进行穿刺，一般遵循先上后下、　先粗后细的原则，穿刺较为困难者，选择深静脉插管或者静脉　切开，以建立静脉通过，休克期内要保持液体的２４　ｈ维持。补　液速度遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿　①深圳市第二人民医院广东深圳５１８０３５　—１１２一　补钾的补液原则，延迟复苏者要增加补液量改善之前复苏不当　的现象。补液时最初要快速竞争患者的低血容量状态，在患者　体征状况好转后，开始持续匀速输入，严格观察各项监测指标，　避免补液不足或过量出现复苏不当等现象　。　静脉穿刺、加液时要严格遵照临床操作规程，严格无菌操作，　及时更换敷料、输液器、导管等，患者使用的局部覆盖抗生素　纱布要定期进行更换。固定好输液导管和针头，避免患者静脉　受到压迫或感染，出现静脉炎。输注高浓度或黏稠的液体前后　要及时清洗导管，确保导管畅通。如果患者穿刺部位出现红肿、　发炎现象等要及时更换穿刺部位，避免空气进入造成栓塞。临　床应用众多药物时要注意避免配伍禁忌，一旦患者发生不良反　应要及时进行救治处理。全程观察患者体征和各项监测指标变　化，以便及时根据病情进行调整。　２结果　所有患者经过临床强化护理与治疗，均安全度过休克期，１　例患者死亡，其余９９例均康复出院，患者满意度较高。　３讨论　患者入院后实施清洁整顿能够为其创造一个良好的康复环境　和舒适的心理，能为之后休克期的治疗和康复提供良好的基础。　加强对患者体征的监测能够及时了解患者休克状况和身体情况，　便于治疗方案的制定。患者休克期内，创面渗液较多，补液量的　计算存在一定难度，且病情变化快，存在多器官功能受损隐患，　对患者尿量的观察能够提供有效的治疗参考，因为单位时间排尿　量可敏感地反映肾脏的血液灌流情况，且简便、无创，是观察烧　伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标　］。有效静脉通　道的建立能够在第一时间实施抢救，为以后的治疗赢得时间，是　保证患者生命安全的重要措施。临床中加强无菌操作和临床记录，　也便于及时调整患者的治疗方案，确保治疗的质量。　综上所述，强化护理措施对于提升患者临床满意度，顺利　度过休克期康复出院具有积极意义。　参考文献　［１］蔡英华．综合康复护理对大面积烧伤患者生活质量的影响【Ｊ１＿护士进　修杂志，２０１１，２６（１９）：１７８８—１７８９．　［２］周云霞．临床护理路径在大面积烧伤患者中的Ｊ临床应用分析【Ｊ】．齐齐　哈尔医学院学报，２０１１，３２（１７）：２７７２～２７７３．　庞久玲，刘爱东，张静涛，等．心理护理干预对老年大面积烧伤患　者领悟社会支持影响的临床研究［ＪＪ＿护士进修杂志，２０１１，２６（１２）：　ｌ１２９—１１３１．　ｆ４］程敏玲，沈春莲．无痛技术在大面积烧伤患者换药中的应用及护理［Ｊ］．　中国实用护理杂志，２０１１，２７（１３）：４３—４４．　［５］陈彩花，张娓，郭丽萍．脉搏指示连续心排血量监测用于大面积烧伤　休克期的护理ｆＪ１．中国乡村医药，２０１０，１７（５）：７４．　（收稿日期：２０１３—０３—２９）（编辑：程旭然）　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｍｈ　Ｖｏ１．１　１。Ｎｏ．１　９　Ｊｕｌｙ，２０１