㊃临床研究㊃基于倾向性评分匹配法的老年脑卒中患者危险因素分析陈仕敏,高萌,游晶,宋玉健,罗廷刚,孙媛媛,赛晓勇摘要:目的 基于倾向性评分匹配方法均衡混杂因素,针对保健工作重点内容,分析老年脑卒中患者危险因素特点㊂方法 回顾性分析2007年1月~2012年12月解放军总医院收治的老年住院患者1650例,根据诊断分为脑卒中组1381例,对照组269例㊂以1︰1比例运用倾向性评分匹配方法均衡混杂因素,匹配后脑卒中组268例,对照组268例㊂匹配前后对基线资料进行比较,将匹配后数据通过构建多因素l o g i s t i c 回归模型分析影响脑卒中发病的危险因素㊂结果 匹配前脑卒中组年龄㊁男性㊁吸烟㊁饮酒㊁高血压家族史㊁脑卒中家族史㊁冠心病家族史㊁既往高血压㊁既往脑卒中㊁既往冠心病㊁既往高脂血症㊁既往糖尿病比例明显高于对照组,体质量指数明显低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05,P <0.01)㊂匹配后2组年龄㊁男性㊁体质量指数㊁吸烟㊁饮酒㊁高血压家族史㊁脑卒中家族史㊁冠心病家族史㊁既往高血压㊁既往脑卒中㊁既往冠心病㊁既往高脂血症㊁既往糖尿病比例比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂匹配后脑卒中组空腹血糖㊁同型半胱氨酸和收缩压水平明显高于对照组,T C ㊁L D L -C ㊁H D L -C 水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05,P <0.01)㊂多因素l o g i s t i c 回归分析显示,空腹血糖(O R =1.212,95%C I :1.076~1.364,P =0.001)㊁同型半胱氨酸(O R =1.036,95%C I :1.009~1.064,P =0.010)㊁收缩压(O R =1.012,95%C I :1.002~1.023,P =0.024)是影响老年脑卒中发病的独立危险因素㊂结论 老年脑卒中患者独立危险因素包括高血糖㊁高同型半胱氨酸㊁高血压㊂D O I :10.3969/j.i s s n .1009-0126.2021.03.012作者单位:100853北京,解放军总医院研究生院统计学与流行病教研室通信作者:赛晓勇,E m a i l :s a i x i a o y o n g@163.c o m 关键词:卒中;高血压;糖尿病;高同种半胱氨酸血症;血脂异常;健康教育P r o p e n s i t y s c o r e m a t c h i n g -b a s e d a n a l y s i s o f r i s k f a c t o r s f o r s t r o k e i n t h e e l d e r l yC h e n S h i m i n ,G a o M e n g ,Y o u J i n g ,S o n g Y u j i a n ,L u o T i n g g a n g ,S u n Y u a n y u a n ,S a i X i a o y o n g(D e p a r t m e n t o f E p i d e m i o l o g y a n d S t a t i s t i c s ,C h i n e s e P L A G e n e r a l H o s p i t a l G r a d u a t e S c h o o l ,B e i j i n g 100853,C h i n a )A b s t r a c t :O b je c t i v e T o a n a l y z e t h e r i s kf a c t o r s f o r s t r o k e i n t h e e l d e r l y b a s e d o n p r o p e n s i t y s c o r e m a t c h i ng b y c o n t r o l l i n g th e c o n f o u n di n g f a c t o r s i n h e a l t h c a r e .M e t h o d s A t o t a l o f 1650e l d e r l yp a t i e n t s a d m i t t e d t o o u r h o s p i t a l f r o m J a n u a r y 2007t o D e c e m b e r 2012w e r e d i v i d e d i n t o s t r o k e g r o u p (n =1381)a n d c o n t r o l g r o u p (n =269).T h e c o n f o u n d i n g fa c t o r s w e r e c o n t r o l l e d a t a r a t i o o f 1︰1b y p r o p e n s i t y sc o r e m a t c h i n g .T h e b a s e l i n ed a t a we r e c o m p a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u ps b e f o r e a n d a f t e r p r o p e n s i t y s c o r e m a t c h i n g .T h e r i s k f a c t o r s f o r s t r o k e i n t h e e l d e r l y we r e a n a -l y z e d b y m u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s .R e s u l t s T h e a g e w a s s i g n if i c a n t l y ol d e r ,t h e n u m b e r o f m a l e p a t i e n t s w a s s i g n i f i c a n t l y l a r g e r ,t h e f a m i l y h i s t o r y o f s m o k i n g ,a l c o h o l c o n s u m p-t i o n ,h y p e r t e n s i o n ,s t r o k e ,C H D a n d t h e p a s t h i s t o r y o f h y p e r t e n s i o n ,s t r o k e ,C H D ,h y p e r l i pi d e m i a a n d D M w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r w h i l e t h e B M I w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r i n s t r o k e g r o u p t h a n i n c o n t r o l g r o u p b e f o r e p r o p e n s i t y s c o r e m a t c h i n g (P <0.01,P <0.01).N o s i gn i f i c a n t d i f f e r e n c e w a s d e t e c t e d i n s u c h p a r a m e t e r s b e t w e e n t h e t w o g r o u p s a f t e r p r o p e n s i t y s c o r e m a t c h i n g (P >0.05).T h e s e r u m f a s t i n g b l o o d g l u c o s e a n d h o m o c y s t e i n e l e v e l s a n d S B P w e r e s i g n i f i c a n t l y h i gh -e r w h i l e t h e s e r u m T C ,L D L -C a n d H D L -C l e v e l s w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r i n s t r o k e g r o u p t h a n i n c o n t r o l g r o u p (P <0.01,P <0.01).M u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l ys i s s h o w e d t h a t s e r u m ㊃962㊃中华老年心脑血管病杂志2021年3月第23卷第3期 C h i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s ,M a r 2021,V o l 23,N o .3f a s t i ng b l o o d g l u c o s e a n dh o m o c y s t ei n e l e v e l s a n d S B P w e r e t h e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r s t r o k e i n t h e e l d e r l y(O R=1.212,95%C I:1.076-1.364,P=0.001;O R=1.036,95%C I:1.009-1.064,P=0.010;O R=1.012,95%C I:1.002-1.023,P=0.024).C o n c l u s i o n H i g h s e r u mb l o o d g l uc o s e a nd h o m o c y s te i n e l e v e l s a n d h y p e r t e n s i o n a r e t h e i n d e p e n d e n t r i s kf a c t o r s f o r s t r o k e i n t h e e l d e r l y.K e y w o r d s:s t r o k e;h y p e r t e n s i o n;d i a b e t e s m e l l i t u s;h y p e r h o m o c y s t e i n e m i a;d y s l i p i d e m i a s;h e a l t h e d u c a t i o n脑卒中是全球范围内致死和致残的主要原因,也是保健工作的重点防治内容,尤其是中低收入国家,脑卒中病死率仍在持续上升[1]㊂在中国由于人口老龄化加速,60岁以上老年人群脑卒中病死率和疾病负担进一步加重[2]㊂研究表明,脑卒中发生与其危险因素密切相关,根据是否干预进行分类,如高血压㊁糖尿病㊁高同型半胱氨酸血症㊁血脂异常等为可干预性危险因素,而年龄㊁性别㊁遗传等为不可干预危险因素[3]㊂针对可干预性危险因素进行健康管理是预防和控制脑卒中发生的有效途径㊂本研究基于倾向性评分匹配方法均衡混杂因素,针对保健工作重点内容,分析老年脑卒中患者危险因素特点,旨在为脑卒中的预防和控制提供临床循证依据㊂1资料与方法1.1研究对象回顾性分析2007年1月~2012年12月解放军总医院收治的住院患者6203例,采用‘国际疾病分类“(第11版)对脑血管疾病进行分类和诊断,诊断标准为同时满足C T检查确诊㊁本院病例确诊及经验丰富的神经内科医师确认3个条件㊂对异常值㊁缺失值清理后,筛选出老年住院患者1650例,其中男性1052例,女性598例,年龄60~ 95(68.84ʃ6.50)岁㊂根据诊断分为脑卒中组1381例,对照组269例㊂脑卒中组纳入标准:(1)解放军总医院脑卒中住院患者,符合脑卒中诊断标准;(2)有完善的医疗记录信息和相关检查数据㊂排除标准:(1)不完善的医疗记录或者检查数据㊂(2)临床检查与医疗记录不符者;(3)不愿意参与调查的患者㊂对照组纳入标准:(1)解放军总医院单纯腰椎间盘突出住院患者;(2)完善的医疗记录和相关检查数据㊂排除标准:(1)有其他疾病情况;(2)不完善的医疗记录或检查数据;(3)临床检查同医疗记录不符者;(4)不愿意参加调查患者㊂所有患者知情同意㊂1.2方法纳入患者医疗记录的回顾性分析:调查设计由神经内科和流行病学专家共同完成,对患者收集1个月医疗记录检查信息,同期连续纳入以保证代表性㊂患者特征分析资料来源于医疗记录,包括年龄㊁性别㊁病史㊁家族史㊁身高㊁体质量㊁血压㊁T C㊁T G㊁L D L-C㊁H D L-C和空腹血糖水平等㊂现场调查员都经过专业培训考核,成绩合格后上岗,以保证一致的评估方法和调查程序㊂数据质量控制㊁医疗记录核查㊁管理和指标标准化由专人全程负责㊂采用倾向性评分匹配控制数据偏差和混杂因素后,探讨影响老年脑卒中的危险因素㊂对基线资料差异有统计学意义的变量作为独立预测因子计算倾向性评分,卡钳值取0.05,采用1︰1最邻近匹配法,将每例脑卒中患者与非脑卒中患者单独匹配,倾向性评分匹配后脑卒中组268例,对照组268例㊂分别比较2组匹配前后指标差异㊂吸烟:根据世界卫生组织1984年定义,每天至少吸烟1支,持续时间至少1年㊂饮酒:摄入酒精1周1次,持续1年及以上㊂1.3统计学方法采用S P S S23.0统计软件,从样本总体中随机抽取10%的病例进行二次核查,正态分布的计量资料以 xʃs表示,采用t检验,非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,采用校正t检验,计数资料以百分率表示,采用χ2检验或F i s h e r 精确检验,将匹配后数据进行多因素l o g i s t i c回归分析,P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1匹配前脑卒中组与对照组一般临床资料比较匹配前2组高脂血症家族史㊁糖尿病家族史比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂脑卒中组年龄㊁男性㊁吸烟㊁饮酒㊁高血压家族史㊁脑卒中家族史㊁冠心病家族史㊁既往高血压㊁既往脑卒中㊁既往冠心病㊁既往高脂血症㊁既往糖尿病比例明显高于对照组,体质量指数明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05, P<0.01,表1)㊂2.2匹配后脑卒中组与对照组一般临床资料比较匹配后2组年龄㊁男性㊁体质量指数㊁吸烟㊁饮酒㊁高血压家族史㊁脑卒中家族史㊁冠心病家族史㊁既往高血压㊁既往脑卒中㊁既往冠心病㊁既往高脂血症㊁既往糖尿病比例比较,无统计学差异(P>0.05,表2)㊂㊃072㊃中华老年心脑血管病杂志2021年3月第23卷第3期 C h i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s,M a r2021,V o l23,N o.3表1 匹配前脑卒中组与对照组一般临床资料比较项目脑卒中组(1381例)对照组(269例)P 值年龄(岁, x ʃs )69.27ʃ6.5866.67ʃ5.610.000体质量指数(k g/m 2, x ʃs )24.78ʃ3.4525.30ʃ3.820.028男性[例数(%)]905(65.5)147(54.6)0.001吸烟[例数(%)]412(29.8)25(9.3)0.000饮酒[例数(%)]320(23.2)22(8.2)0.000家族史[例数(%)] 高血压115(8.3)6(2.2)0.000 脑卒中129(9.3)8(3.0)0.001 冠心病37(2.7)1(0.4)0.021 高脂血症2(0.1)01.000 糖尿病30(2.2)2(0.7)0.120既往史[例数(%)] 高血压821(59.4)90(33.5)0.000 脑卒中314(22.7)14(5.2)0.000 冠心病237(17.2)21(7.8)0.000 高脂血症65(4.7)3(1.1)0.007 糖尿病337(24.4)42(15.6)0.002表2 匹配后脑卒中组与对照组一般临床资料比较项目脑卒中组(268例)对照组(268例)P 值年龄(岁, x ʃs )66.92ʃ5.7566.66ʃ5.620.590体质量指数(k g/m 2, x ʃs )25.24ʃ3.3725.22ʃ3.610.948男性[例数(%)]148(55.2)147(54.9)0.931吸烟[例数(%)]35(13.1)25(9.3)0.171饮酒[例数(%)]34(12.7)22(8.2)0.090家族史[例数(%)] 高血压14(5.2)6(2.2)0.068 脑卒中11(4.1)8(3.0)0.483 冠心病1(0.4)1(0.4)1.000既往史[例数(%)] 高血压109(40.7)90(33.6)0.089 脑卒中26(9.7)14(5.2)0.071 冠心病32(11.9)21(7.8)0.111 高脂血症8(3.0)3(1.1)0.128 糖尿病42(15.7)41(15.3)0.9052.3 匹配后2组脑卒中危险因素比较 脑卒中组空腹血糖㊁同型半胱氨酸和收缩压水平明显高于对照组,T C ㊁L D L -C ㊁H D L -C 水平明显低于对照组(P <0.05,P <0.01)㊂以是否发生脑卒中为因变量,进行配对单因素l o g i s t i c 回归分析显示,T C ㊁L D L -C ㊁H D L -C ㊁空腹血糖㊁同型半胱氨酸㊁收缩压为脑卒中的独立危险因素(P <0.05,P <0.01,表3)㊂表3 匹配后2组脑卒中危险因素比较项目脑卒中组(268例)对照组(268例)O R 值95%C IP 值T C [mm o l /L ,M (Q 1,Q3)]4.31(3.68,5.02)4.92(4.09,5.59)0.7460.630~0.8840.001T G [mm o l /L ,M (Q 1,Q3)]1.35(1.00,1.82)1.42(1.00,1.97)0.8980.764~1.0550.189L D L -C [mm o l /L ,M (Q 1,Q 3)]2.54(2.03,3.09)2.90(2.28,3.61)0.7520.611~0.9260.007H D L -C [mm o l /L ,M (Q 1,Q 3)]1.08(0.91,1.28)1.19(0.98,1.43)0.5430.320~0.9240.024空腹血糖[mm o l /L ,M (Q 1,Q3)]5.49(4.87,6.50)5.19(4.74,5.79)1.2011.077~1.3390.001同型半胱氨酸[mm o l /L ,M (Q 1,Q 3)]16.69(12.69,21.23)13.59(10.54,17.28)1.0381.012~1.0640.004收缩压(mm H g, x ʃs )142.14ʃ19.22137.82ʃ17.371.0131.003~1.0230.008注:1mm H g=0.133k P a 2.4 多因素l o gi s t i c 回归分析 调整T C ㊁T G ㊁L D L -C ㊁H D L -C ㊁空腹血糖㊁同型半胱氨酸㊁收缩压水平后,多因素l o g i s t i c 回归分析显示,空腹血糖㊁同型半胱氨酸㊁收缩压是影响老年脑卒中发病的独立危险因素(P <0.05,P <0.01,表4)㊂表4 多因素l o gi s t i c 回归分析项目W a l d O R 值95%C IP 值T C0.4860.7750.378~1.5870.486T G0.8170.8720.647~1.1740.366L D L -C0.0020.9820.453~2.1300.963H D L -C0.5720.7090.291~1.7280.449空腹血糖10.0791.2121.076~1.3640.001同型半胱氨酸6.6961.0361.009~1.0640.010收缩压5.1221.0121.002~1.0230.0243 讨 论中国仍是世界上脑卒中疾病负担最重的国家之一,通过完善老年脑卒中高危人群的保健工作重点内容,针对性地控制脑卒中危险因素对减轻我国脑卒中疾病负担至关重要[4]㊂本课题组已对脑卒中进行了多年研究[5-6]㊂国内外研究表明,脑卒中危险因素,包括年龄㊁性别㊁体质量指数㊁吸烟㊁饮酒㊁高血压㊁糖尿病㊁血脂异常㊁高同型半胱氨酸血症㊁心房颤动等危险因素与脑卒中发生密切相关[7]㊂而目前针对脑卒中病因预防和治疗的循证依据并不总适用于老年患者,老年脑卒中患者病死率和发病率高于年轻脑卒中患者,功能恢复较差[7-8]㊂倾向性评分匹配是一种均衡基线混杂因素的半参数方法,通过均衡病例与对照组之间基线的差异,有效地降低混杂效应,从而反映出研究因素与结局之间的真实关联㊂本研究利用倾向性评分匹配方法控制混杂因素,多因素l o gi s t i c 回归分析显示,空腹血糖㊁同型半胱氨酸及收缩压升高对老年脑卒中发生有显著影响㊂血脂异常是否为缺血性脑卒中的危险因素一直存在争议[9]㊂然而越来越多的流行病学证据支持脂质异常在增加缺血性脑卒中风险中的作用[10]㊂长期㊃172㊃中华老年心脑血管病杂志2021年3月第23卷第3期 C h i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s ,M a r 2021,V o l 23,N o .3前瞻性流行病学研究表明,血脂状况良好的人群,脑血管疾病如脑卒中发病率显著降低,预防和合理处理血脂异常可显著改变心血管疾病发病率和病死率[11]㊂本研究匹配混杂因素后,单因素结果显示,低T C㊁L D L-C㊁H D L-C水平会增加老年脑卒中发病风险,而多因素结果影响差异不显著;提示血脂异常四项指标之间可能存在交互作用,使单个指标影响效果不显著,结果需要进一步探索分析㊂高血糖会增加脑卒中风险,并与缺血性脑卒中较差的临床结果(包括较高病死率)有关,改善糖尿病患者脑卒中预后需要及时和持久地实施循证医学疗法以及采用有益的生活方式[12]㊂本研究结果提示,血糖水平升高与老年脑卒中发病风险增加密切相关,与现有研究一致㊂高同型半胱氨酸血症被认为是系统性动脉粥样硬化㊁心血管疾病和脑卒中的危险因素,许多流行病学和病例对照研究表明,它与这些并发症有关[13-14]㊂本研究结果提示,高同型半胱氨酸水平会增加老年脑卒中发生风险㊂由于人口老龄化和肥胖症日益流行,全球高血压负担正在增加,估计到2025年将影响世界三分之一的人口[15]㊂老年人的高血压与不良心血管事件有关,如心力衰竭㊁脑卒中㊁心肌梗死和死亡[16-18]㊂本研究结果显示,收缩压与脑卒中发生风险呈正相关㊂本研究样本量大㊁代表性较好㊁受试者依从性好㊂但研究对象为住院患者,且采用回顾性调查研究设计,只能提供明确相关证据,不能证明因果关系,需要大样本社区自然人群前瞻性研究验证㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献[1] A l m u w a q q a t Z,W i t t b r o d t M,Y o u n g A,e t a l.A s s o c i a t i o n o fe a r l y-l if e t r a u m a a n d r i s k o f a d v e r s e c a r d i o v a s c u l a r o u t c o m e si n y o u n g a n d m i d d l e-a g e d i n d i v i d u a l s w i t h a h i s t o r y o f m y o-c a rd i a l i n f a r c t i o n[J].J AMA C a r d i o l,2020,13:e205749.D O I:10.1001/j a m a c a r d i o.2020.5749.[2] H w a n g D Y.M i t i g a t i n g p o s t i n t e n s i v e c 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