集中居住区生活方式调查问卷_最后定稿

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集中居住区生活方式调查问卷 _______区(县)________镇(乡)________村(小区) 囗A1囗囗A2囗囗A3

姓名______________ 囗囗囗囗A4 调查时间______月______日 囗囗A5囗囗A6 开始时间______点______分 囗囗A7囗囗A8 结束时间______点______分 囗囗A9囗囗A10

调查员____________ 囗囗A11 督导员____________ 囗囗A12

成都市妇联 农村集中居住区生活方式课题组 一. 调查基本情况 1. 你家庭共有多少人_______人 囗囗B1 其中男性_____人,女性______人 囗B2囗B3 2. 你是________年______月结婚的。 囗囗囗囗B4囗囗B5 3. 你现在共有子女_______人 囗囗B6 现在共同生活的______人,分家(出嫁)______人 囗囗B7 囗B8 4. 你家庭有_______代人 囗B9 5. 家庭外出打工人员有_____人 囗B10 6. 男方父母和兄弟姐妹共有_____人 囗囗B11 其中:分家单过的兄弟姐妹有_____人 囗囗B12 7. 女方父母和兄弟姐妹共有______人 囗囗B13 其中:分家单过的兄弟姐妹有______人 囗囗B14 8. 你是什么时间搬迁到这个居住点的: ___________年_______月 囗囗囗囗B15囗囗B16 9. 你现在住房的类型是: 囗B17 1)独门独院 2)单元楼 3)高层建筑 4)自建房 5)其他 10. 你现在的住房结构是: 囗B18 1)一室一厅 2)两室一厅 3)两室两厅 4)三室一厅 5)三室两厅 6)其他 11. 现在的住房面积是________平方米,共有______间。 囗囗囗B19囗囗B20 12. 卫生间有_____间。 囗B21 13. 家庭做饭是使用:(多选) 1)天然气 囗B22 2)电 囗B23 3)煤 囗B24 4)柴 囗B25 5)沼气 囗B26 14. 现在住房中是否有独立的储藏室 囗B27 1)有 2)无 15. 你认为现在的居住条件是: 囗B28 1)很好 2)比较好 3)一般 4)较差 5)很差 16. 你认为现在的卫生环境是: 囗B29 1)很好 2)比较好 3)一般 4)较差 5)很差 17. 你认为现在的生活条件是: 囗B30 1)很方便 2)比较方便 3)一般 4)不方便 5)很不方便 18. 搬迁前的住房面积大约是_______平方米 囗囗囗B31 19. 搬迁前出租房屋_______间 囗囗B32 每月租金有________元 囗囗囗囗B33 20. 搬迁时共分有住房______套 囗B34 21. 你认为搬迁前居住条件是: 囗B35 1)很好 2)比较好 3)一般 4)较差 5)很差 22. 你认为搬迁前卫生环境是: 囗B36 1)很好 2)比较好 3)一般 4)较差 5)很差 23. 你认为搬迁前生活条件是: 囗B37 1)很方便 2)比较方便 3)一般 4)不方便 5)很不方便 24. 目前家庭全部年收入是____________元 囗囗囗囗囗囗B38 其中:家庭共同的收入是__________元 囗囗囗囗囗囗B39 家庭成员工资收入__________元 囗囗囗囗囗囗B40 集体分配收入____________元 囗囗囗囗囗B41 25. 你家庭目前主要的经营项目是: 囗B42 1)种植 2)养殖 3)商业服务 4)个体户 5)外出打工 6)其他 26. 搬迁前后你家庭经营项目的变化情况是: 囗B43 1)有很大变化 2)有一些变化 3)几乎没有变化 4)根本没有变化 5)说不清 27. 请将所有的家庭成员(包括你自己)填写下面的表中: 序号 与本人关系 1)本人 2)配偶 3)子女 4)子女配偶 5)本人父母 6)配偶父母 7)祖父母 8)孙子女 9)其他 性别 1)男 2)女 出生年月 文化程度 1)文盲 2)小学 3)初中 4)高中技校 5)大专 6)本科及以上 婚姻状况 1)未婚 2)初婚 3)丧偶 4)离婚 5)再婚 6)同居 在业情况 1)外出打工 2)临时工作 3)在家务农 4)无工作 5)学生 6)婴幼儿 7)其他 每月平均收入 是否在家 1)在家 2)外出

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 二. 卫生情况 28. 你家日常的清洁卫生是谁做: 囗D1 1)妻子 2)丈夫 3)父母 4)子女 5)其他人 29. 平均每天会做多少小时:_______小时 囗D2 30. 你家平常买菜的承担人是: 囗D3 1)妻子 2)丈夫 3)父母 4)子女 5)其他人 31. 平均每天会用多少小时:_______小时 囗D4 32. 你家平常做饭人是: 囗D5 1)妻子 2)丈夫 3)父母 4)子女 5)其他人 33. 平均每天会用多少时间:_______小时 囗D6 34. 一般情况下,夏天外衣多少天换一次:_________天 囗囗D7 冬天外衣多少天换一次:__________天 囗囗D8 35. 一般情况下,夏天内衣多少天换一次:__________天 囗囗D9 冬天内衣多少天换一次:___________天 囗囗D10 36. 一般情况下,夏天铺盖多少天换一次:_________天 囗囗D11 冬天铺盖多少天换一次:__________天 囗囗D12 37. 你家的脏衣服. 铺盖是谁洗: 囗D13 1)妻子 2)丈夫 3)父母 4)子女 5)其他人 38. 每次会用多少时间:______________小时 囗D14 39. 有人在洗衣服时将内衣和外衣分开洗,你认为这种做法: 囗D15 1)很有必要 2)比较卫生 3)无所谓 4)浪费水和时间 5)过分讲究 40. 家庭中每个人都有自己的毛巾和牙刷,你认为是: 囗D16 1)很有必要 2)比较卫生 3)无所谓 4)纯属浪费 5)假模假样 41. 有人认为,吃水果反正要削皮,不必清洗消毒。你认为: 囗D17 1)很正确 2)有道理 3)无所谓 4)不卫生 5)错误做法 42. 你家是否安装了纱窗: 囗D18 1)安了 2)没有安 43. 如果没有安装,主要原因是: 囗D19 1)没有蚊蝇,不需要 2)没有钱安装 3)不习惯使用纱窗 4)其他 44. 如果感冒了,你是: 囗D20 1)坚持一下自己会好 2)自己找点药 3)到医院看病 4)看情况 5)其他 三. 环境情况 45. 你认为居住的小区环境卫生情况是: 囗D21 1)很好 2)较好 3)一般 4)较差 5)很差 46. 你认为小区环境卫生较差的方面是: 囗D22 1)环境绿化 2)日常清扫垃圾 3)杂物堆放 4)车辆乱停放 5)其他 47. 你知道的小区垃圾丢放点有几个_______个 囗囗D23 48. 离家最近的点,你感觉距离: 囗D24 1)很短 2)比较短 3)一般 4)较长 5)很长 49. 你家的生活用水是: 囗D25 1)自来水 2)小区供水 3)自家的井水 4)其他 50. 你家的排水是: 囗D26 1)外面的水沟 2)下水道 3)泼在地上 4)其他 51. 如果有下水道,疏通工作已经做几次_______次 囗D27 52. 小区是否有卫生保洁人员: 囗D28 1)有 2)没有 3)不知道 53. 小区的生活垃圾清运工作是: 囗D29 1)每天清运 2)2-3天清运 3)每周清运 4)其他 54. 小区是否有物管公司: 囗D30 1)有 2)没有 3)不知道 55. 如果有,每月的物管费用是________元/平方米 囗囗囗D31 56. 卫生督导队是否在你居住的小区搞过活动? 囗D32 1)有 2)没有 3)不知道 57.如果有的话,这些活动主要是哪些? 囗D33 1)宣传卫生知识 2)入室检查卫生情况 3)卫生评比 4)其他 58.以上活动中,哪些活动对你家的卫生情况影响最大? 囗D34 1)宣传卫生知识 2)入室检查卫生情况 3)卫生评比 4)其他活动 5)没有什么影响 四. 业余生活与交往 59. 你平时每天看电视,平均有________小时 囗E1 60. 每天早上的晨练平均有________小时 囗E2 61. 你是否打麻将: 囗E3 1)打麻将 2)不打麻将 62. 如果打麻将,平均每周有______天 囗E4 平均每次会有_______小时 囗囗E5 63. 你今年是否有到省内或者外省旅游: 囗E6 1)有 2)没有 64. 如果有旅游,最远的地方是: 囗E7 1)市内 2)省内 3)外省 4)港澳地区 5)台湾地区 6)海外 65. 如果有旅游,总共花费___________元 囗囗囗囗囗E8 66. 如果你的亲戚朋友有婚丧嫁娶,你随礼平均要__________元 囗囗囗囗E9 67. 去年你家已经有随礼的情况_____次 囗囗E10 68. 你家去年收礼有_______次 囗E11 69. 如果你家需要有劳动力帮助时,会有_____家来帮忙。 囗囗E12 其中,亲戚有_______家 囗囗E13 70. 如果你家有人找工作需要人帮忙,会有____家帮忙。 囗囗E14 其中亲戚有________家 囗囗E15 71. 如果需要借钱,你可以找到______家借。 囗囗E16 其中亲戚有_______家。 囗囗E17 72. 如果你做生,会有多少人来祝贺__________人 囗囗囗E18 五. 家庭消费 73. 你家购买衣服一般是在: 囗E19 1)专卖店 2)大型百货商店 3)超市 4)一般服装店 5)其他