腹腔镜胆囊切除术常见并发症的防治
作者：沈华，于海文，石建平，朱勤
【摘要】目的：观察腹腔镜胆囊切除术(LC)的并发症，分析产生并发症的原因，探讨预防措施。方法：将1998～2005年300例LC患者出现的并发症进行总结、分析。结果：300例LC患者发生各种并发症8例,发生率为2.66%。结论：预防并发症的关键是术前仔细阅片，做到心中有数，术中规范操作,一旦发生腹腔镜下不易处理的并发症应立即中转开腹。尤其在基层医院及时果断中转开腹手术对防止并发症的发生尤为重要。
【关键词】胆囊切除术，腹腔镜;并发症
The prevention and treatment of complications in laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】Ｏbjective:To observe the complications of laparoscopic cholecystectomy (LC),to analyze the reasons and to explore the preventive measures of the complications.Methods:The clinical data of 300 patients received LC from 1998 to 2005 was analyzed retrospectively.Results:Complications occurred in 8 cases,with a incidence rate of 2.66%.Conclusions:It is important to prevent the complications by examining the MRCP carefully before the operation,in order to recognize the relation of hepatic bile duct,common bile duct and cystic duct.The operative rule should
be strictly obeyed,and it is crucial to find and diagnose the complications timely and convert to laparotomy at the right moment,especially in small hospitals.
【Key words】Cholecystectomy,laparoscopic;Complication
１临床资料
全组男87例,女213例,25～78岁,平均51.5岁。慢性胆囊炎胆囊结石248例,急性胆囊炎胆囊结石13例,胆囊息肉32例,慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石17例;既往有腹部手术史57例,伴有高血压心脏病史85例,糖尿病57例。术中见胆囊颈部结石嵌顿78例,胆囊积脓9例,胆囊管变异4例,胆囊动脉变异2例。
２结果
2.1 中转开腹手术6例(2.00%)。其中因Calot's三角解剖关系不清中转开腹4例,因误伤右侧副肝管中转开腹1例,因胆囊动脉出血中转开腹1例。
2.2 术中发生并发症7例(2.33%)。其中胆囊破裂3例；右侧副肝管横断1例并中转开腹；发生胆囊动脉及其前后分支出血2例,其中1例镜下上钛夹止血成功,1例中转开腹；胆囊床末梢肝静脉出血1例,经电凝和止血纱布填塞止血成功。
2.3 术后并发症1例(0.33%),为胆囊床迷走胆管漏,术后自引流管流出胆汁,遂再次剖腹,结扎该迷走胆管。全组无死亡病例,均痊愈出院,平均住院8d,绝大多数患者术后住院仅2～3d。
3 讨论
3.1 胆管损伤胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）中最严重的并发症之一,以肝总管损伤多见,其次为胆总管和副肝管损伤,以横断损伤为主［１］。本组胆管损伤的发生率为0.33%(1/300),低于Mahatharadol［２］报告的0.59%。本组1例术中将右侧副肝管误认为胆囊管予以剥离切断,在继续切割胆囊浆膜时发现近端有胆汁漏出,随即中转开腹,证实误伤右侧副肝管。行右侧副肝管端端吻合,置“T”管支撑,术后恢复良好,“T”管在术后6个月拔除,无不良反应。术后分析误伤右侧副肝管的原因有:(1)由于解剖变异,胆囊管极短,加上右侧副肝管直径与胆囊管接近,术中牵拉胆囊时将右侧副肝管同时牵拉变形,走向改变而误认为胆囊管;(2)由于胆囊炎症水肿，组织增厚使得胆囊壶腹部与总胆管、右侧副肝管粘连致密,术中未能解剖清晰致误伤;(3)未辨清“三管一壶腹”的相互关系,将被游离的管道(实际是右侧副肝管或胆总管)盲目自信地误认为是“胆囊管”而横断。为了防止损伤右侧副肝管及胆总管,施行LC手术前需作MRCP,了解是否存在变异的胆管。LC手术中首先要充分显露Calot's三角,确认胆囊壶腹,从胆囊壶腹开始解剖出壶腹与胆囊交汇部,再分出其延伸段,观察汇入肝总管的部位,从而防止将胆总管、右侧副肝管误认为是胆囊管而发生横断性损伤。因此,预防胆道损伤的关键是术前仔细阅片，做到心中有数，术中规范操作。解剖胆囊管必须遵循上述外科原则,如一旦发生胆管损伤应立即中转开腹手术,可行横断胆管端端吻合,并放入支架管；为防止继发于纤维化引起的后期胆管狭窄,可行胆肠RouxenY吻合［３］。
3.2 出血胆囊动脉出血是LC术中出血常见原因,文献报道［４］其发生率为4%；其次为门静脉损伤出血及胆囊床出血。本组发生胆囊动脉及前后支出血2例(0.66%),其中1例镜下钛夹止血成功,1例中转开腹。分析原因为:(1)急性炎症致Calot's三角充血水肿、粘连严重，胆囊动脉不易辨清;(2)Calot's三角大量脂肪堆积伴炎症反应,胆囊动脉小分支因周围炎症累及变得脆弱,容易损伤出血。急性胆囊炎较慢性胆囊炎容易发生胆囊床出血,本组发生1例(0.33%)。遇到出血时应保持镇静，一般情况下胆囊动脉较胆囊管易于辨认。松开胆囊颈的牵引，可在监视器上看到动脉搏动。在近端双重夹闭、远端单夹。剪开管道时应逐步剪开，先剪开一半，确切地看到其内残留的是红色血液而非黄色胆汁，再完全离断。变异的胆囊动脉分支也须上钛夹,不可直接电凝离断。对于已经离断的胆囊动脉出血,可用吸引器压住或抓钳夹住出血区做间断吸引，助手用无齿抓钳靠近喷射点,术者在吸引器离开时看清出血点夹闭离断的胆囊动脉并上钛夹。对于视野不清,喷射点不清的动脉出血,应果断中转开腹。胆囊床内陷于肝内，手术时容易剥离过深，甚至胆囊撕脱，此时胆囊床创面渗血比较多，预防办法是动作要轻柔,保持适当的张力；对于已经撕脱出血者,先用纱布填塞,充分显露后止血；细枝动脉出血尽量上钛夹,渗血可用氩气刀止血。文献中亦有因胆囊床渗血不止而剖腹的报告［５］。因此我们认为,防止术中出血,最重要的是时刻警惕变异的血管,小心操作,留意胆囊管后方的伴行血管,保护完整的胆囊床,切除胆囊后作普遍电凝处理。
3.3 胆囊破裂和胆漏胆囊破裂为术中较常见的并发症,常因
