腹腔镜手术和麻醉常见并发症及其防治

妇科腹腔镜手术的并发症及防治措施都有哪些？第一时间掌握微创领域的临床应用、先进技术、行业发展等资讯1. 出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。

腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤；而脏器血管损伤多与手术操作相关。

腹膜后大血管损伤是严重的并发症，可能导致患者死亡。

(1) 预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。

(2) 治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和相关科室合作处理。

2. 泌尿系统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。

可为机械性损伤或者热损伤，其中热损伤在术中很难被发现，多为术后1 周左右出现症状。

(1) 预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。

(2) 治疗措施：术中发现及时修补；术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双「J」管引流，如果上述治疗措施失败则进行手术治疗。

3. 肠管损伤：包括穿刺造成的机械性损伤，或者术中的机械性、热损伤，其中热损伤在术中很难发现，多为术后出现症状，出现症状的时间和严重程度与损伤的程度相关。

(1) 预防措施：提高手术技术；对高危患者术前强化肠道准备；手术视野不清或者术中发现盆腔粘连严重者，酌情改开腹手术。

(2) 治疗措施：根据损伤的情况酌情处理。

4. 气腹相关并发症：包括充气并发症以及 CO2 引起的腹膜局部或全身的酸碱平衡改变。

充气并发症包括皮下气肿、气胸及气栓。

(1) 预防措施：提高穿刺技术，在形成气腹时，充气速度不宜过快；尽量缩短手术时间；手术结束前充分冲洗盆腹腔；术后尽量排除残余气体。

(2) 治疗措施：出现皮下气肿，不需特殊处理；发生气胸时，应立即停止手术，监测 CO2 分压、血氧饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气；气栓很少见，一旦发生可有生命危险。

怀疑气栓发生时应立即停止充气，有条件时可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体 (或进行食道超声检查心脏内气体)。

腹腔镜手术并发症及其防治作业指导书
(一）腹腔镜手术的特殊性
1.手术视野受二维影像的限制。

2.应用气腹。

3.使用能量器械。

4.手术操作有一定难度及限制。

5.并发症的发生有一定的不可预测性。

6.并发症的及时诊断及处理有一定的困难性。

7.因病情需要须开腹者，不应视为手术失败。

(二）腹腔镜并发症的分类
1.腹腔镜特殊并发症指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。

2.手术相关并发症包括出血、膀胱输尿管损伤以及胃肠道损伤等。

3.其他并发症包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝等。

(三)腹腔镜特殊并发症的相关因素以及防治措施
1.穿刺并发症是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机。

腹腔镜手术并发症尽管腹腔镜手术是相对安全的手术，但并不是没有危险和并发症，腹腔镜手术术后病率为1／100000～20／100000，诊断性腹腔镜主要并发症的发生率为0.6／1000；腹腔镜手术并发症10／1000～17／1000。

迅速诊断和恰当处理并发症非常重要。

腹腔镜手术的并发症可发生于施行腹腔镜检查的任何一步或经腹腔镜下进行手术时.据报道,其并发症的发生随腹腔镜手术的难度增加而增加。

Querleu报道，因并发症而转为剖腹手术的，在诊断性腹腔镜为 1.7%，简单腹腔镜手术为0.4%。

在复杂的腹腔镜手术为4.8%。

而在困难的腹腔镜手术为8.9%。

随着腹腔镜的不断普及，手术腹腔镜的例数迅速增加，而并发症的总发生率还是呈下降趋势，这与设备和器械的逐渐完善，医生手术技巧的不断成熟有很大关系，但是值得注意的问题是脏器损伤有所增加，并发症的种类也多样化，有些还是很罕见的术后并发症并且危及生命。

要及时认识并找出对策，才能引以为戒。

一、诊断性腹腔镜的并发症（一）麻醉意外腹腔镜手术中麻醉意外较少见。

1975年Hulka等在一篇报道中提到12000例以上的腹腔镜手术中，与麻醉有关的并发症仅0．7／1000。

一些麻醉意外由于cO2气腹的存在而加重。

例如头低臀高位及C02气腹引起的腹腔压力增高可增加胃肠道返流的危险，气腹使膈肌压力加大影响肺功能，肺顺应性降低，c02分压升高引起心律失常。

快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，导致心动过缓。

另外，气腹致腹腔压力过高(>25mmg)，静脉回心血量减少，心脏输出量减少。

年轻健康患者可以耐受上述情况，老年合并心肺疾患者可引起严重问题。

（二）静脉空气栓塞腹腔镜手术引起致命的空气栓塞比较少见，英国皇家妇产科学院1978年对妇科内镜专业内部调查表明，50000例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡，实际上日常腹腔镜手术静脉空气栓塞的发生率更为高。

因此，腹腔镜手术医生和麻醉医生均应了解这一罕见但却致命的并发症。

腹腔镜手术与麻醉常见并发症及其防治微创手术对病人造成得创伤以及并发症要小于传统得外科手术。

但就是,由于其所特有得特点决定其有可能产生高碳酸血症、气体栓塞、气胸等并发症。

这些并发症有得来源于手术本身,有得来源于麻醉得处理不当。

微创手术虽然创伤小,但就是对麻醉医生围麻醉期管理相当关键。

所以,我们应该及时发现术中发生得意外。

一气胸气胸就是微创手术比较少见得严重并发症,主要发生在一些腹腔镜下治疗贲门失弛缓症与腹腔镜下膈疝修补等手术中。

在一定得麻醉深度肌肉松弛良好条件下下,病人突然发生大幅度心率加快,与此同时气道压力升高,一定要首先考虑可能发生气胸、一方面,马上停止人工气腹,排净腹腔内气体、另一方面,听一侧呼吸音消失,胸部X线片可进一步明确诊断。

而发生气胸得主要原因有术者术中分离腹腔粘连时伤及胸膜以及气管插管误入一侧支气管,潮气量过大造成。

二皮下气肿皮下气肿就是长时间腹腔镜手术过程中比较常见得并发症,多发生于体格肥胖得老年病人。

主要就是因为气体经穿刺锥进入皮下,轻度得皮下气肿一般无需处理,术后很快自行吸收、而类似腹腔镜下直肠癌根治等手术,术中需要头低足高位,有时会有大量气体通过穿刺锥进入皮下,遍布前胸、乳房、颈部甚至面部眼睑。

血气分析结果显示病人存在因二氧化碳蓄积引起得呼吸性酸中毒。

此时应立即停止手术,排净腹腔内得残余气体,局部加压使气体尽量排除,过度通气同时更换新鲜得钠石灰。

三气体栓塞气体栓塞就是腹腔镜手术中比较罕见得并发症,但绝对就是最为严重得并发症、由于很多外科医生造人工气腹时不再使用气腹针,所以产生气体栓塞得主要原因为人工气腹压力过高、病人术中血压过低、手术创面优活动得静脉断裂出血点以及手术时间较长等。

治疗原则为缓解临床症状、稳定生命体征、控制气体输入与扩散。

具体措施包括立即解除人工气腹、吸入纯氧、左侧卧头低位通过中心静脉插管抽出中央静脉右心房内气体、高压氧治疗、如发生心跳骤停按心肺复苏处理。

四二氧化碳蓄积ﻫ二氧化碳蓄积就是腹腔镜手术中最常见得并发症之一。

腹腔镜手术常见并发症及预防腹腔镜手术是一种常见的微创手术，但内脏损伤是其常见的并发症之一。

在腹腔镜胆囊切除术中，内脏损伤的发生率仅次于肝外胆管和血管损伤，且其严重性在于术中很难确诊，术后的腹膜炎常被认为是“正常反应”，但其后果往往是严重的。

内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，但几个大系列的结果在1%~5%左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。

在XXX的8000余例腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤的比例为0.07%。

内脏损伤可分为空腔器官损伤和实质性器官损伤两大类。

前者包括肠管、胃、输尿管和膀胱等，占腹腔镜术中内脏损伤的大多数；后者包括肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损伤。

在国内文献中，腹腔镜术中损伤的内脏包括胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，甚至有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。

内脏损伤的原因包括穿刺造成的损伤、真性注气困难时仍行套管锥穿刺、手术器械使用不当等。

穿刺时，腹壁戳孔切口过小或按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器，也容易引起内脏损伤。

此外，有腹部手术史、原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史、腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤。

在使用手术器械时，若使用不当也会引起内脏损伤。

腹腔镜手术是一种先进的微创手术技术，但仍然存在一些潜在的风险因素。

其中，手术器械的内在危险因素是一个重要的问题。

激光束分离组织容易造成副损伤，因此已经被弃用。

单极高频电刀也存在绝缘失效、电容连结、直接连结和密闭体腔内“趋肤效应”等问题，容易造成腹内脏器损伤。

新近面市的腹腔镜专用超声刀是一种安全高效的切割工具，且使用起来很方便。

另一个重要的问题是术者未能把握好中转开腹手术指证与时机。

腹腔镜手术某些固有的局限性常常会随着手术的复杂和术者经验的欠缺而变得非常明显。

此时果断而及时的中转开腹往往是保证手术安全和质量的最重要手段。

对于腹腔镜胆囊切除术（LC）来说，中转手术率应该控制在2％～3％左右才显得较为合理。

谈妇科腹腔镜手术并发症的防治及处理腹腔镜手术作为一种新的微创手术方法，将过去开放式的手术取而代之，具有自身明显的优势。

同传统的手术方式相比，腹腔镜手术具有切口小、出血少、痛苦小、易恢复等优势特点，尤其是手术后的斑痕较小，符合很多爱美女士的求美需要。

在很多妇科良性疾病的治疗中，腹腔镜手术成为了治疗方法上的首选，并且取得了良好的治疗效果，在妇科疾病的治疗中得到患者和医生的一致认可。

既然是手术，不可避免的存在着一定的并发症风险。

随着手术范围的扩大和手术类型的增加，妇科腹腔镜手术的并发症的种类也随之有所增加。

因此，全面的认识和了解腹腔镜手术的常见的主要并发症，及时采取有效的方法对其进行防治和处理，是保证治疗安全、手术取得理想治疗效果的关键。

1 体位和气腹问题引起的并发症1.1 气肿。

气肿是腹腔镜手术最为常见的并发症，其中以皮下气肿最为多发。

气肿发生的诱因有多种，表现也大不相同。

皮下气肿发生的原因与气腹压力过大、穿刺口过大有直接的关系，另外过快的气体注入和长时间的手术也是其发生的重要原因。

在术中如果有皮下气肿发生只需用钳夹进行密闭，以使气腹压力降低即可，皮下气肿在手术两天后即可自行消除。

如果有气胸、纵膈气肿发生应马上停止手术，尽量保持循环系统处于稳定状态。

为减少气肿的发生率，在进行穿刺时注意充气前要确定通气针已进入腹腔，流量从初始逐步增加。

1.2 肩背疼痛。

肩背疼痛也是腹腔镜手术术后并发症中常见的一种，常在手术后的2天左右发生。

产生此种并发症的主要原因在于手术过程中需要持续的气腹，使得压力刺激肋间的神经，膈肌上移，手术后体内残留的二氧化碳气体对膈肌神经的末梢有刺激作用，从而引起肩背疼痛。

1.3 下肢深静脉血栓。

导致下肢深静脉血栓发生的主要因素有三个：血液流速缓慢、血凝高、血管壁损伤。

在进行腹腔镜手术前，是要求患者禁食的，并需要做灌肠处理，加之补液量的缺乏使血液浓缩高凝。

在腹腔镜手术中采用的膀胱截石位，加上气腹，下肢静脉在压力作用下回流受到阻碍，加大了下肢静脉血栓的发生率。

腹腔镜可能发生的并发症及其防治措施
1、穿刺并发症：指腹腔镜气腹针或Trocar穿刺引起的机械性损伤。

处理措施：腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理；大网膜或者脏器损伤可电凝止血或者缝合止血；腹壁血管的损伤可压迫、缝合或者电凝，术后腹壁血肿可进行非手术治疗，必要时手术治疗。

预防措施：掌握手术适应症，提高手术技术。

2、气腹并发症：皮下其中较常见，可表现未皮肤“捻发音”；气胸可表现未呼吸或者血氧的异常；气栓少见，常表现为呼吸循环严重异常或者衰竭。

处理措施：皮下气肿可自行吸收，一般不需要特殊处理；气胸或者气栓应马上进行手术，输液、吸氧，必要时穿刺排气。

3、出血
处理措施：如发生出血应迅速找到出血点并止血，一般采用电凝止血或缝合止血。

当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。

预防关键在于穿刺避开血管，以及切割前充分电凝血管。

妇科腹腔镜手术常见并发症预防及处置一 .腹腔镜手术并发症1 .穿刺损伤:指气腹针、各穿刺套管进入腹腔时发生的并发症，是腹腔镜手术特有的并发症 ,主要有: (1)第一穿刺孔穿刺时引起的腹膜后大血管损伤。

( 2)操作孔穿刺时导致腹壁动脉血管破裂。

(3)操作孔穿刺致髂血管损伤。

(4)腹壁穿刺致肠管损伤。

这其中以腹膜后大血管损伤的后果最为严重，可能导致患者死亡。

2 .出血:一般将手术后血红蛋白较术前下降 > 2 g/L,或术前无贫血而手术中需要输血者视为并发出血。

此并发症在手术中的发生率为 80%。

术中出血可以由于手术操作不当、不熟悉手术用能源、复杂手术 (如子宫切除、重度盆腔粘连分离、子宫肌瘤剥除等 )时引起。

出血还可发生在手术后 ,如残端结扎线脱落、卵巢囊肿及肌瘤剥除后的创面止血不完全、子宫切除手术后宫颈残端或阴道残端出血等。

3 .脏器损伤:腹腔镜手术中 ,如果发生脏器损伤或穿孔又未及时发现 ,后果最为严重。

妇科腹腔镜手术可能导致损伤的脏器有胃、肠管、输尿管及膀胱，脏器损伤的发生与手术复杂程度成正比,损伤症状的延迟出现且时间不确定是其最明显的特点，其发生多是由于电切电凝直接损伤、间接地电损伤、电动粉碎器误伤。

肠管的热损伤后穿孔 ,对患者的危害最大 ,如不能及时确诊 ,极易并发严重感染 ,甚至死亡。

4 .二氧化碳栓塞：穿刺针进入血管内再进行二氧化碳充气，大量二氧化碳在短期内进入血液循环，引起二氧化碳栓塞，患者出现心律失常、发绀、低血压、和终末二氧化碳降低。

二 .腹腔镜手术并发症的预防1.加强手术医师培训 ,重视基础操作：强调手术医师分级培训 ,手术由简单逐渐过渡到复杂。

2 .严格分级手术管理：实行腔镜手术准入，实行分级手术，杜绝越级手术。

3 .严格执行术前讨论制度，合理选择手术适应证:首先是手术适应证与手术医师的操作水平不相适应，其次为手术医师用一种术式进行多种疾病治疗。

4 .正确使用各种手术能源及器械:腹腔镜手术的能源有多种 ,如何使用不同的能源对不同的组织进行止血、分离 ,对手术的成败起关键性作用。