腹腔镜手术的并发症及预防处理

(4)从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱落的肿瘤细胞极易在伤 口处种植。
(5)在反复进出器械的穿刺套管处，发生肿瘤种植的可能原 因是：①直接接触肿瘤 标本的器械反复进出穿刺套管，可 把肿瘤细胞带到套管处种植。②C02持续灌 注引起的抽吸 作用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套 管处。
入胆囊的 管状物均应妥善处理。血管上钛夹后，应慎用电切，若必须使用则要注意进
离钛夹操作，争取快速有效，以防止术后钛夹及结扎线随焦痂脱落而引起出血。 处理：一旦出现出血，尤其是较大出血时，不可盲目上夹、电灼， 一定要吸净出血，
冲洗干净手术野，看清楚解剖关系，用分离钳夹住出血点后再上钛夹。另一种方法是
放入一块小 纱布团压迫片刻后再观察，渗血及小的出血点通常可通过 压迫而止血； 大的出血点再通过上述方法处理。若腔镜下无法控制，则应果断中转开腹。
(1)术前留置胃管、尿管以防穿刺引起胃、膀胱的损伤。
(2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。 (3)选择合适的，如安全型套管，幵在使用前对其各部件作全面检查。
(4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径，避免因切口过小为克服进锥阻 力而演变为暴力穿刺。
(5)用布巾钳将腹壁尽量提起后缓慢刺入第一穿刺套管，用力应适当，手腕稳重 有力，防止：插入过深引起损伤；其 他穿刺套管的放置应在直规下进行。
气胸、纵膈气肿的处理
发生在手术开始或术中的气胸， 应立即暂停注气并解除气腹，同时行胸腔 闭式引流术。在 患者一般情况好转后，可尝试重新建立气腹，如果此时 生命体征平稳，可继续完成手术。
气胸发生在手术即将结束时，只要患者的生命体征稳定可继续完成手术。
张力性气胸应立即在锁骨中线第二肋间处穿刺引流气体。
气体栓塞 气体栓塞是气腹少见的并发症，但它的后果却非常严重， 病死率较 高。
引起气体栓塞的常见原因 ：
(1)气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接进入血液循环。 (2)组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上的裂口成为高压气体进入血液循 环的直接门户。
气体栓塞的预防及处理
（1）注气前必须仔细验证气腹针的位置，如出现低血压、心率快、周围性青紫以及第二 心音加重、轻度隆隆声等，应警惕气体栓塞収生的可能。
预防皮下气肿的措施 (1)正确放置气腹针。 (2)在术野显露满意的情况下，术中应用较小的气腹压力维 持手术操 作空间。 (3)发生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出，同时增大呼 吸道通气量，对可能会引发原有心肺功能障碍的患者，出现心肺功 能衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害， 应及时用呼吸机加压给 氧，直至皮下气肿消失，心肺功能指标恢复正常。必要时可暂停或 解除气腹。
腹腔镜手术的传统并发症 出血
感染
下肢深静脉淤血和血栓形成
术中出血，尤其是较大血管损伤引起的出血，是腹腔镜术中的严重并发症之一，是导 致中转开腹、术后再剖腹及并发其他手术损伤的主要原因。这里所说的出血不包括前 述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹内大血管损伤出血。 发生原因 ：(1)手术部位粘连，解剖不清、血管变异而使术者对应结扎处理的血管未行 结扎而直接切断，或因过分用力分离，引起血管分支断裂出血。 （2）分离钳、电凝钩操作丌当引起的损伤，以及结扎线、 钛夹松脱等。 预防： 操作仔细，尤其是电凝钩的使用，每一步分离、切断前都 应仔细确认有无动脉 变异。在行腹腔镜胆囊切除术时，由 于胆囊动脉变异多，可缺如或多支，故对所有进
预防及处理 ：
在手术操作中，严格遵守无瘤原则：操作器械不直接接触肿瘤标本。标本取 出前应先放入标本袋中，并扩大切口至比肿瘤直径稍微大后再取出；取出时 肿瘤与腹壁小切口用 塑料袋隔离；标本取出后用无水乙醇反复擦洗标本取出 口，可预防这类并发症的发生。手术完毕前用生理盐水反复冲洗腹腔，然后 在腹腔内注入化疗药物。关闭腹直肌鞘后应 再次冲洗伤口部位。对腹腔镜穿 刺切口恶性肿瘤种植的部位可采用局部切除+放疗的方法治疗。
气胸、纵膈气肿 少见，但却是一种危害极大的并发症。 引起气胸、纵膈气肿的常见原因 ： (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂 孔处的缝隙 进入纵膈、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接进入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等均可 引起气胸。
（2）一旦収生气体栓塞，必须立即处理：
①立即暂停注气并解除气腹，终止气体栓塞来源。 ②吸入纯氧，降低组织器官的缺氧损害。 ③左侧卧位，尽量保证左心及体循环的血液供应。 ④快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气体。 ⑤紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡。 ⑥高压氧治疗。 ⑦有呼吸、心搏停止者还需行心肺脑复苏。
(6)一旦发现腹腔内脏器有严重损伤，应仔细评估损伤程度以及腹腔镜下修复的 可能性，必要时应及时中转开腹手术。
(7)既往有腹部手术史的患者，第一穿刺孔应采取“开放式” 置管的方பைடு நூலகம்；否则， 穿刺点应远离原手术切口，并于术前 行B超检查以证实穿刺部位无脏器粘连。
腹腔镜高频电流造成的内脏电损伤
引起内脏电损伤的常见原因 ：
(1)腹腔镜高频电钩、电铲绝缘失效。 (2)电凝器使用不当。
(3)直接连接电流：指电凝器直接接触腹内的金属器物，产 生强烈的电流引起 损伤。
(4)高频电流的“趋肤效应”引起组织的延迟性损伤：主要 是高频电流在体内传 导引起的损伤，由于其热度低，不会像其他的电损伤那样直接引起组织不器 官的穿孔、破裂及 焦痂反应，而仅仅引起组织的丌耐热酶发生变性，常在手 术后第二日乃至第三日出现延迟性坏死、破裂。 (5)热传导损伤。 预防及处理：(1)正确安装电凝器，使用前检查绝缘系统。(2)电钩、电铲的用力方 向应与脏器相背离，一般朝 向手术操作空间的空腔或腹壁。 (3)间断通电，每 次通电时间不宜过长。(4)电凝器尖端应在可视范围内，且仅在靶组织上使用。 术 中切忌在无监规状态下带电移动电凝器。 (5)电分离仅用于疏松的粘连和胆 囊床的分离。(6)已上过钛夹的条索状组织，贴近胆管或大血管时的分离、 切 断，应慎用电凝器。
术中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气 道压力、血气分析等指标的发化情况。
严格控制 人工气腹压力，如：腹腔气腹压力不应超过15mmHg； 颈部气腹压力不应超过8～10mmHg。一旦发生高碳酸血 症，可 行过度通气以排出体内蓄积的C02。若仍无法纠正， 则须中转 行常规手术。
皮下气肿 皮下气肿是最常见的气腹并发症，发生率0.3％～2.5 ％。 引起皮下气肿的常见原因 (1)气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。 (2)切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。 (3)反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个 创道，C02经 创道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。 (4)手术操作空间内注入的C02压力过高，手术时间过长。
(4)对下腹部及脐部超过l0mm的穿刺孔必须仔细缝合深筋膜。
穿刺切口部位恶性肿瘤种植
穿刺切口部位恶性肿瘤种植的可能原因：
(1)腹水内的肿瘤细胞可以种植到伤口部位，尤其是一些能分泌液体的恶性肿瘤 (如卵巢癌)，可随囊腺癌分泌的液体 种植到腹壁上。
(2)肿瘤细胞可经血液循环种植到创伤组织内。
(3)肿瘤细胞到达创伤组织部位时，和一同渗出的血浆凝聚成胶状物，阻止了机体 抗肿瘤系统杀伤肿瘤细胞的作用。 另外，伤口内新生血管提供的高营养物质 可以使到达伤口部位的肿瘤细胞极易发生种植、生长。
腹腔感染 ：腹腔感染的发生率与开腹手术无明显差别。任何一种腹腔 镜手 术都有发生腹腔内感染的可能性，放置腹腔引流管 有助于引出腹内积血、积 液和胆汁，减少感染的机会，并可作为术后观察有无出血、胆瘘、肠瘘以及 脏器损伤的窗口。以LC为例，术中分破胆囊后大量胆汁及胆石溢入腹 腔，如 未彻底清洗腹腔和取净结石，极易发生感染。其临床表现多样，除感染症状 外，部分患者可出现腹部、腰部 包块，长期不愈的窦道，肠梗阻症状等。因 此放置腹腔引 流管的指征宜宽不宜严。
切口渗血及小的活动性出血可以通过电凝或压迫止血 ，处置较 大的活动性出血则必须采用缝合止血法。腹壁肥厚个体的肌层出 血较为隐蔽，可行肌层单独缝合后再关闭皮下、皮肤。 腹腔镜术后腹壁血肿的发生率较低，穿刺时尽量避开腹壁血管 (腹 壁上动脉及腹壁下动脉等)即可预防。
腹内脏器及大血管穿刺伤 预防和处理这类并发症的基本原则有：
穿刺孔感染 引起穿刺孔感染的常见原因 ：(1)脐部消毒不彻底引起脐部穿刺口污染。 (2) 术中分离胆囊、胃肠道等空腔脏器，胆汁、消化液等污染伤口。 (3)施行污染 较重的手术，如溃疡穿孔修补、肠切除等。 (4)戳孔局部有血肿形成或异物存 留。 (5)戳孔肿瘤种植，种植的肿瘤组织出血坏死后感染。 (6)戳孔电凝止血导 致局部组织坏死而发生的感染。 穿刺孔感染的预防 ： (1)先用标本袋装污染标本后，再从切口取出；如穿刺 孔已经存在污染，则应用消毒液彻底 冲洗、清创后再缝合。 (2)对任何腹腔内 感染性病灶，结束手术前均需用大量生理盐水充分冲洗腹腔。 (3)对切口出血 只能点状电凝，严禁大块电灼组织。 处理 ：发生感染的穿刺孔应充分引流，并拆除缝线，根据情况决定是否需要 全身应用抗生素。
气腹性心律失常
气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的病因仍不清楚。一般认为， 除了术者的自身状态外，气腹往往是重要的诱因。也有人认为低温C02气 腹是导致心律失常的诱因。气腹性心待失常多发生于注气初期，因此，有 人推 测其发生可能与初充气速度太快、流量过大有关。
预防的方法：
先低流量注气，待机体适应后再逐渐增加注气的速度，尤其是老年人、有 心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加温的CO2气体来预防气 腹性心律失常的发生。气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气和解 除气腹 而得到改善，严重者才需要药物治疗。
腹腔镜手术的并发症及预防处 理
侯泳旭
腹腔镜手术特有的并发症