第六节心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eise nmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Mafan ）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。
第1篇一、引言随着医疗技术的不断进步和社会老龄化趋势的加剧，死亡病例在临床工作中日益增多。
为了更好地了解死亡病例的特点、原因及防治措施，提高医疗质量，本年度对死亡病例进行了全面分析总结。
二、数据概述本年度共收治死亡病人XX例，其中男性XX例，女性XX例。
年龄分布范围在XX岁至XX岁之间，平均年龄为XX岁。
根据患者死亡原因，将死亡病例分为以下几类：1. 心血管疾病死亡：XX例，占死亡病例总数的XX%。
2. 肿瘤死亡：XX例，占死亡病例总数的XX%。
3. 呼吸系统疾病死亡：XX例，占死亡病例总数的XX%。
4. 感染性疾病死亡：XX例，占死亡病例总数的XX%。
5. 其他疾病死亡：XX例，占死亡病例总数的XX%。
三、主要死亡原因分析1. 心血管疾病：心血管疾病是本年度死亡病例的主要原因，主要包括冠心病、高血压病、心力衰竭等。
主要原因是患者对疾病的认识不足，未及时就医或治疗不当。
2. 肿瘤：肿瘤死亡病例中，肺癌、肝癌、胃癌等较为常见。
肿瘤死亡的主要原因包括诊断延误、治疗不及时、患者年龄较大等。
3. 呼吸系统疾病：呼吸系统疾病死亡病例中，支气管肺炎、慢性阻塞性肺疾病等较为常见。
主要原因是患者对疾病的忽视，未及时就医或治疗不当。
4. 感染性疾病：感染性疾病死亡病例中，败血症、肺部感染等较为常见。
主要原因是患者免疫力低下，未及时就医或治疗不当。
5. 其他疾病：其他疾病死亡病例中，主要包括脑血管疾病、糖尿病并发症等。
主要原因是患者对疾病的认识不足，未及时就医或治疗不当。
四、防治措施及建议1. 加强健康教育：提高患者对疾病的认识，普及疾病预防知识，引导患者养成良好的生活习惯。
2. 优化诊疗流程：提高诊疗效率，缩短诊断和治疗时间，降低误诊率。
3. 加强医疗资源整合：提高基层医疗服务水平，提高患者对医疗服务的满意度。
4. 加强患者管理：对慢性病患者进行长期随访，及时发现并处理病情变化。
5. 加强医患沟通：提高医患沟通质量，增强患者对医生的信任。
