呼吸机脱机撤机SBT自主呼吸实验

ＤＯＩ：１０．１９７９３／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．２１．０５６工作单位：６１００５４㊀成都㊀四川省成都市第一人民医院重症医学科收稿日期：２０１８－１１－０６自主呼吸实验时间对老年ＣＯＰＤ患者机械通气撤机的影响石㊀艳㊀毛㊀莹㊀李梦倩㊀喻㊀鹭㊀郑㊀洁摘要㊀目的㊀观察延长自主呼吸实验（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂｒｅａｔｈｉｎｇｔｒａｉｌ，ＳＢＴ）时间，对老年ＣＯＰＤ机械通气患者撤机成功率的影响㊂方法㊀选择我科从２０１５年１０月 ２０１７年１１月需要有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ＡＥＣＯＰＤ）患者，随机分为２ｈＳＢＴ组（常规组）和８ｈＳＢＴ组（试验组），比较两组的性别㊁年龄㊁ＳＢＴ前急性生理与慢性健康评分（ａｃｕｔｅｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｌｔｈｅｖａｌ⁃ｕａｔｉｏｎⅡ，ＡＰＡＣＨＥⅡ）㊁通气时间㊁氧合指数㊁呼吸浅快指数（ＲＳＢＩ）㊁ＳＢＴ和撤机成功率㊁住ＩＣＵ时间㊂结果㊀共入组８０例患者，常规组４０例，试验组４０例㊂两组间性别㊁年龄㊁ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分㊁通气时间㊁氧合指数㊁ＲＳＢＩ比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂常规组的患者ＳＢＴ成功率（８７．５％）显著高于试验组（６５．００％）（Ｐ＝０．０３６）㊂常规组患者的撤机成功率（７１．４３％）则显著低于试验组（９６．１５％）（Ｐ＝０．０４１）㊂住ＩＣＵ时间两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂结论㊀延长自主呼吸实验时间有助于准确判断老年ＣＯＰＤ机械通气患者撤机时机，提高撤机成功率㊂关键词：自主呼吸实验时间；慢性阻塞性肺疾病；机械通气；撤机㊀㊀机械通气（ＭｅｃｈａｎｉｃａｌＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＭＶ）是抢救慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的重要手段，机械通气治疗为很多危重患者创造了延长生命及恢复健康的机会，但是长时间的机械通气不仅不利于患者的恢复，同时还延长了住院时间并浪费了大量的医疗资源，增加呼吸机相关性肺炎（ＶｅｎｔｉｌａｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｅｄＰｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）的发生㊂因此，及时脱机相当重要㊂ＳＢＴ为评判患者呼吸功能㊁能否脱离人工气道及撤离呼吸机的重要指标㊂常规方法为患者通过３０ １２０分钟ＳＢＴ，则可以考虑撤机［１］㊂而老年ＣＯＰＤ患者即使成功通过２ｈＳＢＴ，仍有２０％左右会发生撤机失败需要重新气管插管［２］㊂原因在于此类患者存在基础心肺疾病㊁心肺功能差以及呼吸肌易疲劳，脱机后２小时以上易再次出现通气不足二氧化碳逐步积蓄潴留的过程㊂２ｈ的ＳＢＴ对于此类患者的脱机判断存在一定的误差㊂本次试验将传统２ｈ的ＳＢＴ方法延长至８小时，试验期间护士全程监控各项指标，患者如果可以顺利通过，则表明呼吸功能恢复良好，提示撤机成功的可能性加大㊂１㊀对象与方法１．１㊀研究对象㊀选择成都市第一人民医院重症医学科从２０１５年１０月 ２０１７年１１月需要有创机械通气的ＡＥＣＯＰＤ患者㊂入选标准：①参照中华医学会重症医学分会制定的ＡＥＣＯＰＤ患者机械通气指南［３］，因ＡＥＣＯＰＤ需要行ＭＶ的患者；②ＭＶ时间＞５ｄ；③年龄＞６０岁；④经临床医生评估准备进入撤机阶段的患者㊂排除标准：①晚期肿瘤；②严重心功能不全（ＮＹ分级４级）；③ＭＶ时间＜５ｄ；④年龄＜６０岁㊂患者分组采用前瞻㊁随机㊁对照的方法将符合条件的病例使用随机数字表随机分为常规组和试验组㊂１．２㊀研究方法１．２．１㊀对符合入选标准的患者每日评估，当判断引起呼吸衰竭的原因已经得到控制或逆转，并同时满足以下条件：①神志清楚；②无呼吸困难，１０次／ｍｉｎ＜ＲＲ＜３５次／ｍｉｎ；③ＦｉＯ２＜０．５，ＰＥＥＰ＜５ｃｍＨ２Ｏ，氧合指数＞１５０ｍｍＨｇ，ｐＨ＞７．３５，ＰａＣＯ２达缓解期水平，ＳＰＯ２＞９０％；④循环稳定，不需要或只需要使用小剂量血管活性药物㊂即提示患者可以进入ＳＢＴ撤机筛查，进行随机分组㊂否则认为患者尚未满足撤机条件㊂１．２．２㊀ＳＢＴ方法㊀采用压力支持（ＰｒｅｓｓｕｅＳｕｐｐｏｒｔＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＰＳＶ）法，ＰＳ水平设置在５ ７ｃｍＨ２Ｏ，ＰＥＥＰ＜５ｃｍＨ２Ｏ㊂分别进行２ｈＳＢＴ组（常规组）和８ｈＳＢＴ组（试验组）㊂１．２．３㊀ＳＢＴ失败的定义㊀如果患者在ＳＢＴ过程中出现以下情况之一：①ＲＲ＞３５次／ｍｉｎ或＜１０次／ｍｉｎ；②动脉血氧饱和度＜９０％；③心率＞１４０次／ｍｉｎ或与基础心律比较，持续增快或减慢２０％以上；④收缩压＞１８０ｍｍＨｇ或＜９０ｍｍＨｇ；⑤神志改变；⑥新发的心肌缺血㊂则判断为ＳＢＴ失败，须重新上调呼吸机参数，并每日评估病情后重复尝试ＳＢＴ㊂如果患者未出现上诉情况，则为ＳＢＴ成功㊂１．２．４㊀ＳＢＴ成功后处理㊀ＳＢＴ试验成功的患者由临床医师予以撤机并拔除气管插管㊂如患者在撤机后４８ｈ以内因呼吸衰竭或其他原因需要重新行气管插管及机械通气治疗，为撤机失败㊂而４８ｈ以内患者各指标正常，呼吸功能良好无需再次行气管插管为撤机成功㊂１．３㊀观察指标㊀分别记录两组患者的性别㊁年龄㊁ＳＢＴ前急性生理与慢性健康评分（ＡｃｕｔｅＰｈｙｓｉｏｌｏｇｙＡｎｄＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｌｔｈＥｖａｌ⁃ｕａｔｉｏｎⅡ，ＡＰＡＣＨＥⅡ）㊁ＳＢＴ前的通气时间及氧合指数㊁呼吸浅快指数（ＲＳＢＩ）㊁ＳＢＴ㊁撤机成功率以及住ＩＣＵ时间㊂１．４㊀统计学方法㊀使用ＳＰＳＳ１５．０统计软件包进行统计分析㊂计量资料以（ｘʃｓ）表示㊂两组间计量资料比较，符合正态分布时采用ｔ检验，非正态分布时采用非参数检验；计数资料采用卡方检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂２㊀结果２．１㊀患者一般情况比较㊀共入组８０例行ＭＶ的老年ＡＥＣＯＰＤ患者，年龄６０ ８９岁，平均（７５．２２ʃ５．８７）岁；其中男６２例，女１８例；ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分为（１６．６７ʃ４．２６）分㊂随机分为常规㊃８３１㊃ＴＯＤＡＹ㊀ＮＵＲＳＥ，Ｊｕｌｙ，２０２０，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．２１组和试验组㊂其中常规组４０例，年龄６０ ８９岁，平均（７５．２３ʃ４．２６）岁，男３２例，女８例；ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分为（１５．６５ʃ４．６７）分㊂试验组４０例，年龄６１ ８８岁，平均（７４．５７ʃ４．７８）岁，男３０例，女１０例；ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分为（１６．９７ʃ４．８７）分㊂两组间性别㊁年龄㊁ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂２．２㊀两组ＳＢＴ前呼吸指标的比较，见表１㊂表１㊀两组ＳＢＴ前呼吸指标比较㊀（ｘʃｓ）组别例数撤机前通气时间（ｄ）氧合指数（ｍｍＨｇ）ＲＳＢＩ［次／（ｍｉｎ㊃Ｌ）］常规组４０９．６８ʃ２．８６２２０．１６ʃ３８．６２７２．２１ʃ１０．２５试验组４０９．９２ʃ２．６６２３２．２４ʃ４２．８５７８．１２ʃ９．２８ｔ值０．３８９１．３２４１．３３１Ｐ值０．１７４０．４５１０．２１９㊀㊀注：两组间各指标比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂２．３㊀两组ＳＢＴ㊁撤机成功率以及住ＩＣＵ时间的比较，见表２㊂表２㊀两组ＳＢＴ㊁撤机成功率以及住ＩＣＵ时间的比较组别例数ＳＢＴ成功率［例（％）］撤机成功率［例（％）］住ＩＣＵ时间（ｄ，ｘʃｓ）常规组４０３５（８７．５０）２５（７１．４３）１２．１１ʃ３．６５试验组４０２６（６５．００）２５（９６．１５）１２．６８ʃ４．１２统计量值５．５９１１）４．６１１１）－０．６５５２）Ｐ值㊀㊀０．０３６０．０４１０．３７５㊀㊀注：１）为χ２值，２）为ｔ值㊂试验组的ＳＢＴ成功率和撤机成功率高于常规组，组间差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而两组患者的住ＩＣＵ时间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂３　讨论ＳＢＴ是临床医生行脱机筛查时最常使用的方法［４］㊂多项研究结果提示，目前２ｈＳＢＴ，撤机失败率在２０％左右［５］，其中多为ＣＯＰＤ患者，分析原因在于：（１）ＣＯＰＤ患者本身就存在肺功能下降㊁呼吸负荷增加㊁呼吸肌疲劳等基础状况，在机械通气撤离后易再次发生呼吸功能衰竭㊂（２）此类呼吸衰竭通常呈现进行性加重，需较长时间才会发生呼吸衰竭失代偿，短时间内的观察不易发现从而出现判断不准确，因此延长ＳＢＴ时间可更加准确评估ＣＯＰＤ患者撤机时机㊂本研究中两组患者呼吸衰竭的基础水平和撤机前相关呼吸指数无差异㊂患者２ｈＳＢＴ成功率为８７．５０％，８ｈＳＢＴ成功率为６５．００％，有统计学差异（χ２＝５．５９１，Ｐ＜０．０５）㊂说明延长ＳＢＴ时间后可观察到一部分２ｈ后才会发生的呼吸衰竭失代偿㊂ＳＢＴ成功后，常规组撤机成功率为７１．４３％，试验组撤机成功率为９６．１５％，有显著差异性（χ２＝４．６１１，Ｐ＜０．０５）㊂主要考虑是由于延长ＳＢＴ时间后，可观察到一部分２ｈＳＢＴ未发现的进行性呼吸衰竭，从而更准确地检测老年ＣＯＰＤ患者的呼吸状况和对撤机的真实耐受性，提高了撤机成功率㊂同时也提示以往常规２ｈＳＢＴ即使成功通过，仍可能含有一部分脱机失败的患者，对此类患者是否可以撤机仍需要谨慎评估［６］，须延长评估时间或者增加评估指标㊂在本次研究实验中，由重症医学科护士全程严格监控行延长ＳＢＴ，一旦出现脱机筛查失败表现立刻终止ＳＢＴ，调整呼吸支持参数让患者的呼吸肌得到休息，两组患者的住ＩＣＵ时间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），未发现有延长病程和影响预后的结果㊂近期Ｓｕ等［７］的研究结果指出，将ＳＢＴ时间延长至８ｈ并结合其他呼吸力学指标，可以提高对７０岁以上老人撤机预测的准确性，与本文观察结果一致，但并未对疾病细分㊂本文对ＭＶ患者基础疾病进行细分，且通过随机对照方法显示延长ＳＢＴ在老年ＣＯＰＤ机械通气患者中可以做到更准确的评估撤机㊂但具体延长到多长时间为最佳，尚无大宗权威资料，有待于进一步研讨㊂参㊀考㊀文㊀献［１］㊀ＢｏｌｅｓＪＭ，ＢｉｏｎＪ，ＣｏｎｎｏｒｓＡ，ｅｔａｌ．Ｗｅａｎｉｎｇｆｒｏｍｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００７，２９（５）：１０３３－１０５６．［２］㊀ＥｓｔｅｂａｎＡ，ＡｌｉａＩ，ＴｏｂｉｎＭＪ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｒｅａｔｈｉｎｇｔｒｉａｌｄｕｒａｔｉｏｎｏｎｏｕｔｃｏｍｅｏｆａｔｔｅｍｐｔｓｔｏｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕｅ⁃ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｓｐａｎｉｓｈｌｕｎｇｆａｉｌｕｒｅｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅｇｒｏｕｐ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，１９９９，１５９（２）：５１２－５１８．［３］㊀中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（２００７年修订版）［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０（１）：８－１７．［４］㊀桑玲，刘晓青，何为群，等．不同指标对机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者自主呼吸实验成功的预测意义［Ｊ］．国际呼吸杂志，２０１４，３４（１３）：９８８－９９１．［５］㊀ＶａｌｌｖｅｒｄｕＩ，ＣａｌａｆＮ，ＳｕｂｉｒａｎａＭ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｐａｒａｍｅｔｅｒｓ，ａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆａｔｗｏ－ｈｏｕｒＴ－ｐｉｅｃｅｔｒｉａｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｅａｎｉｎｇｆｒｏｍｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，１９９８，１５８（６）：１８５５－１８６２．［６］㊀常瑶，范玲．机械通气患者撤机困难的原因及护理对策［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１６，２３（４）：１３－１５．［７］㊀ＳｕＫＣ，ＴｓａｉＣＣ，ＣｈｏｕＫＴ，ｅｔａｌ．Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂｒｅａｔｈｉｎｇｔｒｉａｌ⁃ｎｅｅｄｓｔｏｂｅｐｒｏｌｏｎｇｅｄｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌａｎｄｏｌｄｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｑｕｉｒｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１２，２７（３）：３２４．（本文编辑：曹思军）㊃９３１㊃当代护士２０２０年７月第２７卷第２１期（下旬）。

心理疏导 拔管的重要性 拔管时的注意事项 拔管时的配合
呼吸机脱机过程
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拔管—护理
• 拔管前的物品准备 • 拔管前的患者准备 • 拔管中的护理配合 • 拔管后的观察
拔管中护士与医生 密切配合，才能减 少并发症发生
呼吸机脱机过程
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拔管—护理
• 拔管前的物品准备 • 拔管前的患者准备 • 拔管中的护理配合 • 拔管后的观察
PaCO2增加≤10mmHg
血流动力学——
HR ＜120 ~140次/分 HR改变＜20%
收缩压＜ 180 ~200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药
生命体征
新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难
大汗 呼吸做功增加
气道评估
气道通畅度评价 气道保护能力评价
呼吸机脱机过程
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SBT二阶段—30 ~ 120分钟
PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪ . 血流动力学—— 稳定 . 自主呼吸 —— 有能力
5
脱机前护理
. 生命体征及呼吸机参数观察 . 呼吸道管理 . 心理支持 . 营养支持 . 提高对机器报警的识别及处理
意识、体温、心律、 心率、血压、氧合、
呼吸及呼吸机参数
呼吸机脱机过程
6
脱机前护理
• 生命体征及呼吸机参数观察
美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐
呼吸机脱机过程
10
提高对机器报警的识别及处理
✓根据声音区分 恶性报警有尖叫声 一般报警声音柔和
!!!警告 最高优
✓根据符号区分先
!! 注意 中等优

呼吸机的安全撤离机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。

尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。

长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。

同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。

机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。

尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。

长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。

同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。

对于大多数患者（70%）来说，撤除机械通气是简单直接的过程。

这通常需要在第一次自主呼吸试验通过后拔管。

剩下的30%的患者对ICU医生来说是挑战。

困难通常出现在患有慢性阻塞性和限制性肺病、心力衰竭、神经肌肉疾病以及其他潜在原因的患者身上。

在我们的讨论中，我们回顾了成功撤除呼吸机的最常见障碍和各种拔管准备评估工具。

病因学呼吸功能不全可以说是导致患者脱离呼吸机失败的最常见机制。

在最简单的形式中，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。

通气能力降低机械通气持续时间延长，尤其是伴随使用被动通气模式时，可导致膈肌无力和萎缩。

导致呼吸肌无力的其他因素包括过量使用类固醇、镇静剂和麻痹剂、危重病肌病、与败血症、营养不良和行动不便相关的全身炎症反应。

所有这些因素都是ICU患者群体固有的；它们一起将患者困在恶性循环中，在这种循环中，更多的虚弱会导致更难以摆脱通风口，从而导致ICU停留时间延长等等。

心血管功能不全心力衰竭是另一个可能加剧呼吸机撤除过程的风险因素。

在从机械通气到自主呼吸的过渡过程中会发生重要的生理变化。

其中最值得注意的是胸腔内正压的损失。

这导致静脉回流到右心室的增加以及前负荷和后负荷的增加。

这在ICU患者人群中尤其重要，他们中的大多数人都有不同程度的正液体平衡。

心脏做功的增加会增加心肌需氧量并加速冠心病患者的缺血。

30min-2h SBT失败判断标准
客观指标
PaO2≤50-60mmHg，SpO2<90%,FiO2≥0.5 PaCO2>50mmHg或较试验前增加>10mmHg Ph<7.32或较试验前增加>0.07 RR>35次/分或较试验前增加50%或<80次
/分 HR>140或较试验前增加20% SBP>180mmHg或较试验前增加20% SBP<90mmHg
RSBI = f / VT
• <80，撤机容易 • 80－105，撤机谨慎 • >105，难于撤机
是判断撤机成功率的重要指标，准确度高
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自主呼吸实验（SBT）
定义 运用T或低水平支持的自主呼吸模式，短时间（30min-2h）
动态测试有创机械通气患者完全耐受自主呼吸能力的方法
目的 预测机械通气撤离成功的可能性
第二次120min T管自主呼吸试验
127个患 者成功 拔管
3个患者 成功拔 管
9个患者 未成功 拔管
13个患 者拔管 失败
额外死腔试验(DSA试验)
DSA试验失败预测拔管成功率75.1%，通过 DSA试验患者拔管失败率为9.3%
A pilot study of a new test to predict
患者顺利通 过首次SBT并 成功撤机拔 管，约占69%
患者不超过3 次SBT或距首 次SBT7天内 成功撤机拔 管
患者超过3次 SBT或距首次 SBT大于7天 才成功撤机 拔管
7
8
分层撤机
简单脱机 困难脱机 延长脱机
首次SBT成功
评价撤机失败 的原因 针对性处置 SBT
反复评价患 者的状态 气道畅通程 度 中枢/外周驱 动力 心功能 进行相应处 理