农村医疗卫生改革

农村医疗卫生改革

我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家，如何深化农村卫生

体制改革，促进农村卫生事业发展，增进农村居民健康，直接关系到国

民经济和社会发展战略目标的实现，关系到农村的社会稳定。我国从

1994年就开始进行医疗改革试点，1998年医疗改革进入组织实施阶段。

2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作

会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开。但从总体上看，改革

成效甚微，农村卫生工作仍比较薄弱，存在诸多问题，面临着很多新的

挑战。

1、 困扰我国农村医疗卫生体制改革的几个问题

建国以来，农村卫生事业有了很大发展，农村县、乡、村三级卫生

服务网、合作医疗制度和乡村卫生队伍建设都取得显著成绩，对保障农

村居民健康，促进农村经济发展和社会进步发挥了重要作用。然而，随

着我国经济体制改革的不断深化和社会主义市场经济体制的逐步建立，

原有的以集体经济为依托的农村医疗卫生体系失去了活力，农民的医疗

保健相对于我国的经济发展严重滞后。 1、农村公共卫生投入严重不

足。农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业

务费几乎没有增长甚至下降。农村公共卫生的公务费和业务费中,政府

支出逐渐走低,公务费和业务费从1991年的2．58亿元下降到2000年的

1．84亿元,剔除价格影响因素,年均增长速度为-10.7%；致使公共卫生机

构通过“有偿服务”进行“创收”,来解决业务活动经费不足的问题。农村基

层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭

或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新

发生的病种也有不同程度的流行。2、卫生资源分布不合理，农民健康

状况明显低于城镇居民。我国卫生资源配置严重的不合理,据统计,1998

年全国卫生总费用为3776.5亿元,其中政府投入为587.2亿元,而用于农村

的卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。当年,城镇人口约为3.79

亿人,平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿,

平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务,前者是后者的13倍。农

民缺医少药的问题严重，卫生部副部长朱庆生说，现在中国的农村确实

有很多人看不起病。根据统计数字和农村调查研究的结果，估计有40％

—60％的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60％—

80％。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健

康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统

计数字表明，我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显，而农村孕产妇死

亡率是58.2/10万，高出城镇2.6倍；城市婴儿死亡率是12.2‰,而农村婴

儿死亡率33.1‰，高出城镇2.7倍。卫生部2004年第三次国家卫生服务调

查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增

长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。

如诺贝尔经济学奖获得者Sen（1989）在80年代末就指出,尽管改革后中

国农产品和农民收入大幅度增长,但在生命统计上却相对停滞或退步。

可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发

展。 3、农村卫生人员素质低，人才匮乏。卫生技术人员是卫生资源的

重要组成部分，也是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。

4、新型农村合作医疗制度实施举步维艰。建立新型农村合作医疗制

度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统

筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作发现很

多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。

这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生

政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价

格居高不下，农民不堪负重。改革开放后，虽然农民收入增加了，解

决了温饱问题，但看病难的情形越来越严重。2003年我国农民人均收入

是2622元，而农民住院例均费用是2236元。也就是说，如果有一个农民

住院，他全年的收入可能都要花在医疗费用上。第三，农村医疗机构管

理混乱。到2003年末，全国共设立51.5万个村卫生室，其中：村办27.7

万个，联营3.6万个，乡卫生院设点2.6万个,私人办15.8万个。[6]而且相

当多的村办卫生室也名不符实。所以私人或家族式的医疗服务网点，使

农民对自己的资金投入缺乏安全感。

二、农村卫生改革的定位和方向为推动农村医疗卫生事业的改

革，国家也采取了一系列政策，如医药分家、药品的招标采购、医疗

机构的分类管理、乡村卫生服务管理一体化、建立新型农村合作医疗

制度等等，但都没有从根本上解决农民医疗保健问题。改革的成效与

人们的期望值相差深远，其中农村卫生改革的定位和方向不明确是重要

原因。首先要坚持一种思想，就是农村医疗卫生事业是社会公共产品，是福利性的公益事业。 “农业、农村和农民问题,始终是一个关系我们党

和国家全局的根本性问题”。农村卫生事业的发展政府有不可推卸的责

任，主要靠政府财政支持，而决不能简单市场化。我国的公共产品供给

一直实行城乡分割的“双轨”制。为农民提供基本而有保障的公共产品，

有利于打破城乡分治的基本格局，有利于推进城乡协调发展，也有利于

党的农村基本政策与改革发展的进程相适应。20世纪80年代以来，农村

合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体。由于农民收

入增长速度跟不上医疗费用的上涨速度，农民看不起病的问题比较突

出。对广大农民来说，“健康就是财富，疾病就是贫困”。所以，农村医

疗卫生事业应作为基本的公共产品，需要国家财政的大力支持。只有政

府有效提供农村公共卫生服务，化解农村社会矛盾、减少社会风险，才

能保持国家长治久安和社会经济的可持续发展。其次要树立一种理念，

就是以人为本，以农民为本，缩小城乡差距。为了我国社会经济的可持

续发展和长远利益计，在广大农村实行“休养生息”政策，增加农民收

入，提高农民抵御天灾人祸的能力。如2004年中央一号文件决定对农民

实施“两减免、三补贴”（取消除烟叶以外的农业特产税，减免农业税，

对种粮农民实行直接补贴、良种补贴和购置大型农机具补贴），使我国

农民直接得到实惠451亿元。同时通过财政转移支付和税收减免，对种

粮农民进行补贴，以激励粮食生产、农民增收，属于公共经济决策中的

相机决策。对我国七年来农民收入增长缓慢和粮食生产滑坡等进行紧急

矫正性干预，效果非常明显。在农村医疗卫生方面，2005年一号文件规

定：“坚持以农村为重点的卫生工作方针，积极稳妥推进新型农村合作

医疗试点和农村医疗救助工作，实施农村医疗卫生基础设施建设规划，

加快农村医疗卫生人才培养，提高农村医疗服务水平和应对突发公共卫

生事件的能力。”也需要实质性的惠农措施来保证。第三要增强一种意

识，就是坚持依法办事，强化卫生立法，。农村医疗卫生事业的改革必

须有明确的方向和稳定的政策，切忌朝令夕改。否则，农民就会疑虑重

重，以至于对国家的方针、政策、措施采取等待、观望甚至抵触。我国

政府已经颁布了多个改革配套文件,并制定了有关区域卫生规划、社区

卫生服务、乡村卫生服务管理一体化、卫生监督体制、卫生人事制度的

改革文件,由此形成了全面推动中国城镇医疗卫生体制改革与发展的政

策体系。2002年10月，党中央、国务院出台了《关于进一步加强农村卫

生工作的决定》，召开了全国农村卫生工作会议，决定建立新型农村合作医疗制度。但是,由于医疗卫生改革领域的复杂性以及需要深层次性

的协同努力,并且又因为其涉及到农民的切身利益,因此,必须通过立法来

确保多层次医疗保障体系和农村医疗卫生事业的改革与建设。而且国家

对公共医疗卫生体系的财政投入以及对农村地区医疗卫生上的转移支付

也应该从法律上予以保障,杜绝国家决策意图上的随意性和反复性。在

农村合作医疗卫生体系的运作和基金管理方面,也应通过制定公平、公

正、公开的各项规章制度和设立非营利性的农村医疗保障管理部门,以

及由农民、政府与经办机构、专家共同参加的监督审查机构,确保合作

医疗制度的正常运行。

三、加强农村卫生事业改革的对策思考要实现“到2010年，在全国

农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展

水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”的农村卫生工作的目

标，必须统筹兼顾，合理决策。 1、理顺农村卫生管理体制，实施乡

村卫生组织一体化管理。各级政府按照分级管理，以县（市）为主的

农村卫生管理体制，对农村公共卫生工作承担全面责任，加强对农村卫

生工作的领导。实施乡村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在农村

卫生服务工作中的管理地位，由县（市）级政府负责，有利于解决农村

卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇卫生院为主体的统一管理下，

乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体

系，只有通过对乡镇卫生院统一管理，县级卫生行政部门才可能对农村

卫生工作实现全行业管理，把农村卫生事业引向健康发展的轨道。乡村

卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有卫生资源，调动积极性，

加强预防保健和公共卫生服务职能。强化县对乡村的卫生业务扶持和监

管功能，提高乡村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构的服

务质量和管理水平。 2、加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基

础设施建设。目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6％—1.7％。

在这部分财政支出中，医疗费用的70％用在城市，30％用在农村；而我

国70％的人口在农村，也就是说30％的人口占用了70％的卫生资源，包

括政府的支出。在市场经济条件下,各级政府对农村医疗卫生事业投入

的领域和导向作用,是其它卫生费用来源(包括社区筹资、社会筹资、服

务收费等)所不能替代的,因此财政对卫生事业的投入应适当向农村倾

斜，加大对农村卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村卫生机

构基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制