高血压急症流程

高血压急症 1.初诊 ·患者突然出现血压显著升高，并伴有相关症状。

2.诊断 是否确诊高血压危象?

3.病情评估 是否有靶器官损害?

否

（高血压亚急症）

是 （高血压危象）

4.降压处理 A 一般处理 ·立即将患者收入院治疗。 ·卧床30分钟后重复测量血压、心率。 B 药物治疗 ·降压药物：通常立即多次口服速尿降压药物（如硝苯地平、卡托普利、拉贝洛尔）。 -多需联合用药。 ·用药后观察5-6小时，2-3天后门诊调整剂量。 -应在24-48小时内使血压逐渐至160mmHg/100mmHg。

5.查找病因和针对性治疗 ·根据导致高血压危象的原因给予适当处理。 ·如果用药不当是主要问题，需重新制定治疗计划： -使患者了解遵医嘱服药的重要性； -用药宜尽量简单、有效； -指导患者正确服药。

4.紧急降压处理 A一般处理 ·应立即在ICU/CCU进行急救，密切监测心率、血压和心电图。 ·明确和去除导致高血压的诱因，了解靶器官功能情况。 ·一般对症支持处理：如给氧。 B药物治疗 ·静脉给予以下1-2种降压药，在30-60分钟内将血压降至安全水平： -硝普钠 -尼卡地平 -拉贝洛尔 -乌拉地尔 -艾司洛尔 -硝酸甘油 -酚妥拉明 -二氮嗪 -肼苯达嗪 ·有脑血管意外的严重患者高血压患者的治疗，请参阅“缺血性卒中”专题。

6.后续处理 ·继续严密监测血压和病情变化。 ·静脉用药者逐渐由静脉给药过渡到口服用药。 -参阅“高血压”专题，选用适当降压药长期治疗。 ·长期采用二期预防措施。 -参阅“心血管疾病的预防”专题。 2.诊断 ·对于绝大多数急性重度血压增高的患者， ·检查腹部时注意有无肾区叩痛或肿块，是否 下述初步评估需与降压治疗同时进行。 存在肾血管杂音。 病史 ·全面的心肺检查，注意心衰、肺水肿的体征， ·既往高血压史、目前用药及血压控制情况。 例如肺部啰音，心音低钝，收缩期杂因或奔 - 目前服用的抗高血压药，其他治疗药物 马律。 以及滥用药物的情况。 ·观察有无库欣综合征面容、神经纤维瘤性皮 ·查找导致高血压危象的潜在病因，如： 肤斑、下肢水肿。 -停用降压药物（如大剂量中枢降压药）； ·听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉 -急性感染； 有无血管杂音。 -急性尿潴留； ·甲状腺检查，特别注意甲亢的体征。 -急慢性疼痛； ·注意神经系统体征和患者的意识状态。 -惊恐发作； ·检查眼底，有新出现的视乳头水肿、渗出、 -服用限制降压效果的药物，如非甾体抗 出血等异常改变者提示高血压急症。 炎药、胃粘膜保护剂； 实验室检查 -使用有升压作用药物，如拟交感神经药 ·血常规：全血细胞计数、血红蛋白及红细胞 物、长期用糖皮质激素、免疫抑制剂； 比容。 -患有某些内分泌疾病，如原发性醛固酮 -注意查找微血管病性溶血性贫血的征象。 增多症，库欣综合征，嗜铬细胞瘤，甲 ·尿液检查：细胞计数、尿蛋白、尿糖和尿沉 状腺或甲状旁腺疾病； 渣镜检。 -患有其他病征，如睡眠呼吸暂停，慢性 ·血生化：电解质、肝肾功能（肝转移酶、血 肾脏疾病或肾血管疾病，主动脉狭窄。 肌酐、尿素氮）、血糖、血脂、尿酸。 ·大多数高血压亚急性患者存在用药不当， ·其他检查：对可疑似继发性高血压的患者， 如服药依从性差或药物剂量不足等情况。 根据需要检查血浆肾素活性，血及尿醛固酮、 临床表现 皮质醇、儿茶酚胺及其代谢产物等。 ·高血压的一般表现：头痛、头昏、面色苍 影像学检查 白、烦躁、多汗、心悸、恶心、呕吐、气 ·胸部X线：对伴有呼吸困难者尤其重要，可 急、手抖、尿频、鼻出血、视力模糊等。 了解心脏轮廓、左室扩大、大动脉或肺循环 ·高血压急症患者伴有靶器官损害，包括： 等情况。 -高血压脑病的表现：头痛，不同程度的 ·心电图：对伴有胸痛者尤为重要，可能发现 中枢神经系统抑制表现，甚至意识障碍。 心肌缺血、心脏传导阻滞、心律失常及左室 -心功能不全表现：气短或呼吸困难、咳 肥厚等心脏受损情况。 嗽、端坐呼吸、心率增快等。 ·超声心动图：快速诊断和评价心脏扩大、功 -肾功能衰竭表现：少尿、无尿、水肿等。 能和结构变化的重要工具。 -子痫：妊娠高血压患者出现惊厥或昏迷。 -经胸超声心动图：为非侵入性、半定量评估 体格检查 左、右室充盈压力、心搏量(左室射血分数） ·血压：在短时间内急剧升高（通常> 和肺动脉压力。可见心室收缩舒张功能失 180mmHg/120mmHg）。 调，用于诊断心脏肥厚或扩大，以及心包、 -测量平卧和站立时的血压，测量双上肢、 心肌或心脏瓣膜疾病。 双下肢血压，以及脉压差。 ·其他心脏影像学检查：疑似主动脉夹层的患 -双侧上、下肢血压明显不同时，需警惕 者首选CT检查。 主动脉夹层的可能性。 ·头颅CT/MRI：对出现神经系统表现的患者 -注意评估有无血容量不足。 采用此项检查。 ·检查四肢血管搏动情况。 ·其他检查：对疑似继发性高血压的患者，根据需要进行动脉造影、肾和肾上腺超声、CT 层）、背痛（主动脉夹层）、呼吸困难（心衰 或MRI、睡眠呼吸监测等检查。 ）等提示心脏受损的症状。 ·高血压急症与高血压亚急症的主要区别在 -通过心电图、超声心动图、胸部X线检查证 于是否伴有靶器官损害，而不是血压水平。 实有左室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞等 -区分高血压急症和高血压亚急症对有效治 异常情况。 疗高血压危象非常重要。 -有特殊指征时（如诊断冠心病），可检查核 高血压急症 磁共振（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、 ·急性重度血压升高（通常>180/120 计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA）、冠状 mmHg），伴有急性或进行性靶器官损害。 动脉CT和造影。 -心血管：急性左心衰伴肺水肿、急性心梗 ·脑：患者可出现头晕、眩晕、感觉和运动异 或急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉 常、癫痫等提示脑部病变的临床表现。 瘤。 -经颅多普勒超声（TCD）有助于诊断脑血 -中枢神经系统：高血压脑病、颅内出血（ 管痉挛、狭窄或闭塞。 脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死。 -头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶 -其他：急性肾功能衰竭、子痫、嗜铬细胞 或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。 瘤危象。 ·肾脏：患者可出现少尿、血尿、下肢水肿、 ·收缩压>220mmHg和/或舒张压>140mmHg 腹部肿块、腰腹部血管杂音等提示肾脏病变 时，无论有无脏器功能损害，均应示为高血 的临床表现。 压急症。 -肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高（男 ·子痫或某些急性肾小球肾炎导致高血压脑病 性>115-133umol/L或1.3-1.5mg/dL；女性 患者，血压升高可不显著，但如不及时将血 >107 -124umol/L或1.2-1.4mg/dL）；肌酐清 压控制在合理范围内会对脏器功能产生严重 除率降低和蛋白质（微量或大量白蛋白尿） 影响，甚至危及生命，应视为高血压急症。 增加。 ·既往血压显著升高，已造成靶器官损害者， -微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/24小时。 就诊时血压仅中度升高，包括并发急性肺水 -尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g（2.5mg 肿、主动脉夹层动脉瘤、心梗者，应视为高 /mmol);女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）提示 血压急症。 肾功能受损。 高血压亚急症 -通过估算的肾小球率过滤（eGFR）判断肾 ·急性、重度血压增高，但通常无或仅有极轻 脏功能，该估算值<60ml/分提示肾功能受 度的靶器官损害。 损。 -患者通常有血压明显升高造成的症状，如头 -高尿酸血症［血清尿酸水平>416mmol/L（7 痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。 mg/dL］与肾硬化症相关。 3.病情评估 -对于合并糖尿病肾病患者要特别注意肾功 评估危险程度 能损害。 根据以下三个方面指标进行评估： ·眼底病变：患者可出现视力下降。 ·影响短期预后的脏器受损表现，如肺水肿、 -眼底镜检查可发现出血，渗出和视乳头水 心源性胸痛、视力下降、抽搐及神经系统 肿。3级和4级视网膜病变是严重高血压 功能障碍； 的并发症。 ·基础血压值，可反映急性升高程度，以此 -视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。 评估对脏器损害的风险； 4.治疗原则 ·急性血压升高的速度和持续时间，血压缓 ·高血压急症应在去除诱发血压急性升高的 慢升高和/或持续时间短时严重性较小。 诱因或可逆临床情况的同时，进行紧急降 评估靶器官损害 压处理。 ·心脏：注意是否胸痛（冠心病、主动脉夹 -立即控制血压是终止进行性靶器官功能障碍的关键。 -避免使用减少脑血流量的药物。 ·高血压急症首选静脉用抗高血压药物，主 ·降压目标：血压>160-180/100-110mmHg 要应用半衰期短、降压平稳、耐受性好、 者，1小时内将舒张压降低20-25%（不超 对循环系统和重要器官供血无不良影响的 过50%）。 药物。 ·常用药物：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉 -根据患者的疾病、用药史及合并靶器官损 地尔、非诺多泮等。 害的情况，制定个体化的治疗方案和选药。 -合并冠心病、心功能不全者可选用硝酸 -宜采用静脉泵入或控制滴注给药，患者宜 甘油。 采取卧位，以预防体位性低血压，用药期 -颅内压明显升高者，可加用甘露醇、利 间严密监测血压和心率。 尿剂。 高血压急症的降压目标 -避免使用有中枢神经系统副作用的药物 ·根据患者具体情况及合并器官损害情况，需 ，如可乐定、甲基多巴，以及镇静剂（可 要合并的药物，有节奏的达到降压目标。 能影响临床判断）。 -降压过快会减少脏器的血流灌注，从而加重 急性主动脉夹层的治疗 或诱发靶器官的功能障碍。 ·一般处理措施：绝对卧床休息；吸氧。 ·降压第一目标：30-60分钟内将血压降至安全 -监测并发症表现；血压、尿量、意识、 水平。 精神状态和神经系统体征。 -一般平均动脉压的降低幅度不超过治疗前的 -请心外科会诊，必要时实施紧急手术。 25%。 ·降压目标：只要患者能够耐受，尽量在 -急性冠脉综征、没有高血压病史的高血压脑 30分钟内将血压降至90-110/60-70mmH 病（如急性肾小球肾炎、子痫）患者，初始 g,心率60-75次/分。 目标血压水平可适当降低。 ·首选药物：血管扩张剂+β-受体阻滞剂以 ·降压第二目标：达到第一目标后，放慢降压 降低外周阻力和减慢心率。 速度，减慢静脉给药速度，加用口服降压药， -首选硝普钠或尼卡地平合用拉贝洛尔、 逐渐降至第二目标。 乌拉地尔、艾司洛尔或美托洛尔。 ·降压第三目标：如患者可耐受第二目标的血 ·备用药物：必要时加用口服血管紧张素受 压且临床情况稳定，在随后24-48小时逐步 体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑 将血压降至正常，即第三目标。 制剂（ACEI）或小剂量利尿剂。 ·注意事项： ·辅助用药：止痛、镇静等对症治疗。 -以下患者只有在血压极度升高时才给予立即 ·避免采用增加心脏排血量的药物，如二氮 降压：高颅压颅内出血、急性蛛网膜下腔出 嗪、肼苯哒嗪。 血、急性脑梗死。 缺血性卒中 -急诊应激高血压：注意去除诱因，加强动脉血 ·降压目标：当收缩压>220mmHg或舒张 压监测，不急于药物降压。确实需要用药时， 压>120-140mmHg时，降血压降低10 可给予尼卡地平、拉贝洛尔。 -15%，同时密切注意相关神经系统症状。 -除了心衰和体液容量负荷过大的患者，治疗初 ·首选静脉用降压药物：尼卡地平、拉贝洛 期避免使用强利尿药。 尔、乌拉地尔等。 高血压亚急症的降压处理 脑梗死 ·采用口服降压药，在数周内逐渐控制血压。 ·降压目标：当血压>200/130mmHg时，24 ·急诊治疗时避免静脉用药。 小时内下降<15-5-25%，舒张压<120mm 高血压脑病的降压处理 Hg ·基本原则：降低血压的同时保证脑血流灌注， ·降压药物同上。 尽量减少对颅内压的影响，治疗时兼顾减轻 出血性脑卒中 脑水肿和降颅内压。 ·降压目标：对于原发的自发性脑出血无