韶钢2.5事故调查报告

广东韶钢松山股份有限公司“2·5”煤气中毒较大事故调查报告2018年2月5日凌晨2时56分许，广东韶钢松山股份有限公司7号（2200立方米）高炉发生煤气泄漏事故，事故造成8人死亡、10人受伤。

直接经济损失1175.532万元。

事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，马凯副总理、王勇国务委员作出重要批示，李希书记、马兴瑞省长立即批示指示，要全力救治伤者，做好各方面善后工作，特别是做好死伤者家属安抚工作；彻查煤气泄漏原因，举一反三，组织对全省类似企业进行排查整改，消除安全隐患。

国家安全监管总局对这起事故高度重视，专门派出工作组到我市指导救援善后和事故调查处理工作。

省委常委、常务副省长林少春同志闻讯后，立即率领省政府副秘书长张爱军及省安监局局长黄晗等赶赴韶钢看望受伤人员，并对事故处置和善后工作提出了明确要求；我市市委、市政府领导接报后第一时间赶往现场组织指导处置和善后工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2月5日，我市成立了以市委常委、常务副市长朱余旺任组长的广东韶钢松山股份有限公司“2·5”煤气中毒较大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、询问笔录和专家论证，查明了事故发生单位的基本情况、事故发生经过及应急处置情况、事故发生的原因等，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况（一）宝武集团广东韶关钢铁有限公司情况。

宝武集团广东韶关钢铁有限公司成立于1966年，总占地面积8.32平方千米，股权结构为宝武集团持股51%，广东恒健49%，在岗员工8917人（主业6800人）。

年产钢能力660万吨（优特钢产能150万吨，产品包括轴承钢、弹簧钢、冷镦钢等）。

（二）广东韶钢松山股份有限公司情况。

经广东省人民政府粤办函〔1997〕117号文批准，由宝武集团广东韶关钢铁有限公司（原广东省韶关钢铁集团有限公司）独家发起，采用募集方式设立的股份有限公司。

1997年4月29日成立并在韶关市工商行政管理局取得《企业法人营业执照》（914402002311293467）。

地址为广东省韶关市曲江区马坝。

公司法定代表人为：刘建荣，注册资本24190524410元人民币，公司类型为股份有限公司（上市、国有控股）。

广东韶钢松山股份有限公司经营范围：制造、加工、销售钢铁冶金产品、金属制品、焦炭、煤化工产品，技术开发、转让、引进与咨询服务。

经营本企业自产产品和技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。

主要生产工艺（工序）有：矿粉混匀，烧结，炼焦（含煤焦化产品生产），炼铁，炼钢（转炉），废钢加工，钢材轧制（含板材、线材、棒材、特棒）；辅助生产工艺（工序）有：煤气净化、回收、储存与输送，电力发电和配送，大宗原燃材料和半成品的储存与运输（铁运和汽运）等。

广东韶钢松山股份有限公司主要产线装备：拥有2台360m2烧结机生产线，生产能力约866万吨/年。

2×2座55孔6m焦炉，2座55孔4.3m焦炉，焦炭生产能力290万吨。

1座1050m3高炉、1座2200m3高炉、1座3200m3高炉，炼铁产能618万吨。

拥有3座120吨转炉及配套精炼、连铸生产线，年产合格铸坯350万吨，2座130吨转炉及配套精炼、连铸生产线，年产合格铸坯310万吨，合计炼钢产能660万吨。

轧材产能650万吨，其中合金钢棒材年产113万吨；3条棒材线290万吨、线材120万吨、中厚板127万吨。

（三）炼铁厂、能源环保部、安全保卫部的隶属关系情况。

1．炼铁厂。

炼铁厂是广东韶钢松山股份有限公司的下属生产单位，主要职责：负责炼铁厂生产系统的作业、炼铁技术规程、操作规程管理、设备管理、成本控制和工艺、质量、标准化作业、安全生产管理等工作，建立并确保各类管理体系的有效运行。

2．能源环保部。

能源环保部既是宝武集团广东韶关钢铁有限公司的内设机构，又是广东韶钢松山股份有限公司的内设机构，两块牌子一套人员。

主要职责：负责能源、环保政策的指导监督；公司能源、环保规划、计划管理；公司能源、环境管理体系的管理；公司能源、环保绩效评价、综合分析和持续改进管理；公司能源平衡、调度、内部能源产品互供管理；公司节能、环保技术管理；能源产品（水、电、气等）的采购、销售及生产供应管理；能源、环保事故，环保重大突发事件应急处理管理；环境评估、环保风险管理；新改扩建项目环保“三同时”管理；固废资源综合利用管理；能源、环保对口政府部门、社会团体的事务管理。

3．安全保卫部。

安全保卫部既是宝武集团广东韶关钢铁有限公司的内设机构，又是广东韶钢松山股份有限公司的内设机构，两块牌子一套人员。

主要职责：负责安全管理体系策划、推进与持续改进，安全风险管控；职业健康安全管理体系策划、推进与持续改进；工伤事故、职业病防治卫生管理；新建、改建和扩建项目的安全“三同时”审查，安措项目管理；特种设备、放射性物质安全监督管理；危险化学品（剧毒物品）、易燃易爆品安全管理以及安全许可证管理；防灾管理体系及“三防”管理；消防安全和消防技术管理；督促和落实各级安全责任制；治安保卫管理与实施；门禁及进出厂物资管理；安全生产应急管理；安全、保卫、消防的教育培训、宣传管理；社会治安综合治理委员会及办公室的日常工作；武装部日常工作。

（附图1）图1企业组织机构图（四）事故发生处的相关设备设施情况。

事故发生处煤气管道由中国冶金建设集团马鞍山钢铁设计研究总院2003年10月设计，煤气管道距离7号高炉TRT①中控楼3.7米②。

事故发生时煤气管道压力基本在2.8—6kPa之间动，①TRT——(Blast Furnace Top Gas Recovery Turbine Unit,以下简称TRT)高炉煤气余压透平发电装置(即TRT)是利用高炉冶炼的副产品——高炉炉顶煤气具有的压力能及热能,使煤气通过透平膨胀机做功,将其转化为机械能，再将机械能转化为电能。

②《工业企业煤气安全规程》（GB6222—2005）第6.2.1.4“架空管道与建筑物、铁路、道最高值出现过13kPa。

TRT中控楼三楼的中控室设置有固定式一氧化碳监测报警装置①，检定有效期到2019年1月28日（附图２）。

TRT中控楼一楼设置1块“一氧化碳警示告知”牌，TRT电站大门设置1块“煤气区域严禁烟火”警示标识牌，TRT进口管道插板阀操作平台设置1块“必须戴防护面罩”警示标识牌和1个“风向袋”。

煤气进出口管道蝶阀和插板阀、煤气排水器设置有“当心中毒”、“煤气区域慎防中毒”、“当心有毒严禁烟火”、“煤气区域严禁逗留”等警示标识共16块。

路和其他管线间的最小水平间距，应符合表3的规定。

”，一般情况5米、特殊情况3米。

①《进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四〔2010〕125号）第三条“三、煤气生产、净化（回收）、加压混合、储存、使用等设施附近有人值守的岗位，应设固定式一氧化碳监测报警装置，……”图２固定式一氧化碳监测报警装置（五）事故发生时的天气情况。

经曲江气象局提供的气象观测实况，2018年2月5日凌晨3点韶关国家基本气象站录得气温4.2℃，风向：偏西北风，风速3.2米/秒。

二、事故发生经过及应急救援处置情况（一）事故发生经过。

2018年2月3日，广东韶钢松山股份有限公司按计划对7号高炉（2200立方米）G037插板阀进行更换，4日21时左右，更换作业完毕进行检漏，5日0时30分左右漏点处理完毕，2时40分左右，能源环保部告知炼铁厂高炉分厂，能源环保部所有检修项目已经完成，具备引送煤气条件，2时56分许，能源环保部熊永忠、梁羽明在操作7号高炉煤气出口总管G037插板阀进行送煤气作业时，发生煤气大量泄漏，造成泄漏阀门处2名操作工(熊永忠、梁羽明)和距泄漏阀门3.7米处的7号高炉TRT中控室一楼的4名操作工（罗银山、廖明飞、蔡少国、邝金华）、二、三楼的中冶宝钢技术服务有限公司7名维修工（党殿峰、李利军、顾兵、李正荣、李海红、周晓伟、周韧）和广东韶钢松山股份有限公司的3名员工（陈丰、黎载棠、岑志浩）及喷煤站2名员工（陈飞雄、柳绍如）等18人不同程度的中毒，其中死亡8人，受伤10人（附图３、图４）。

图３中毒与窒息倒地人员分布图注：中毒倒地死亡人员（8人）中毒倒地受伤人员（5人）中毒未倒地自行去医院治疗人员（5人）图４事故现场示意图（二）事故应急救援情况。

1．信息接报及响应情况。

2月5日3时13分许，韶关市公安局110指挥中心接到报警称韶钢炼铁厂7号高炉场门口发生煤气泄漏，大约2—3人中毒，具体涉及人数不详。

3时14分，110指挥中心将警情通知韶关市公安消防支队曲江区大队（以下简称曲江大队）和120急救中心。

接警后，曲江大队立即出警赶到事故现场，并将事故情况及时通报给市公安消防支队，市公安消防支队全勤指挥部、特勤中队、浈江区二队、战勤保障大队随即赶赴现场增援。

韶关市政府接到报告后立即启动应急响应，迅速组织公安、消防、应急、安监、环保、民政、医疗等部门赶到现场，开展现场救援及善后工作。

韶关市委、市政府接报后派出工作组赶赴事故现场协助善后处置工作。

市委书记莫高义组织相关部门在广东韶钢松山股份有限公司召开事故处置紧急协调会议，全面部署医疗救治和善后工作。

并立即要求市政府成立以朱余旺常务副市长为组长的事故处置领导小组和事故调查组，全面负责事故处置和事故调查工作。

2．事故应急处置基本情况。

（1）启动、调集救援力量情况。

事故发生后，3时03分，广东韶钢松山股份有限公司物流部现场两名员工李瑞彬、付志强发现异常后立即向物流部调度汇报，物流部调度3时10分向韶钢松山管控中心汇报；3时12分，广东韶钢松山股份有限公司启动应急预案。

3时13分，广东韶钢松山股份有限公司管控中心通知煤气防护、消防、110、120、广东韶钢松山股份有限公司领导及安全部门、管控部门、设备管理部门。

3时21分，炼铁厂4名工人佩戴好空气呼吸器进入现场，将中毒人员抬离至空气新鲜地方。

3时26分，应急救援队伍、煤气防护队伍到达煤气泄漏现场，对中毒人员进行抢救和应急处置，一组组织中毒倒地人员现场救治后，并及时送往医院抢救；一组进行故障排查、切断煤气工作。

4时左右关闭外部GO22蝶阀和GO29蝶阀，全部隔离煤气泄露源。

5时58分，深入事故现场进行搜救，未发现被困人员，7时50分，侦查搜救组再次重点对泄漏区域隐蔽的房间死角以及草丛进行仔细检查，确保无被困人员。

韶钢煤气防护站。

3时13分左右，接到管控中心应急电话，7号高炉区域煤气超标，有人员中毒。