伤寒论笔记

胡希恕先生對八綱表、裡的認識，以及對半表半裡的認識，表和裡及半表半裡：表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨所組成的外在軀殼。

若病邪集中地反應於此體部時，便稱為表證。

裡是指人體的裡面，即由：食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化道。

若病邪集中地反應於此體部時，便稱為裡證。

半表半裡，是指表之內，裡之外，即胸腹兩大腔間，為諸臟器所在之地。

若病邪集中地反應於此體部時，便稱為半表半裡證。

以上表、裡、半表半裡三者，是固定病位的反應。

簡單舉例如下:開始病在外,它往裡邊傳,傳入半表半裡,傳入裡。

這個階段過去了 ,那麼這個疾病在表,(正氣)支持不了了 ,它還與疾病不斷鬥爭,但是不能在表了,就打算在半表半裡。

半表半裡就是借助這個肺呀,腎臟啊,就是各種臟器協和的力量吧,由呼吸道啊、泌尿系啊,或者是再由汗腺啊,各方面排出這個病。

"胸脅苦滿",胸、脅,這個半表半裡的部位呀,就在胸腹的兩個腔間,胸腔、腹腔,就在這個大部位裡,那麼外接近表,內接近裡,胃腸也在胸腹腔間啊。

"臟腑相連,其痛必下",半表半裡這個部位呀臟腑相連,一切的臟器呀都在這塊兒,上有心肺,再往下就是肝脾,再往下胃腸,腎,子宮,都在這呢,臟腑相連啊,雖然結於脅下這個部位,這個熱沒有不波及到胃腸的。

古人啊對表、裡、半表半裡,古人通過對疾病的觀察呀,發現疾病萬變,在病位的反應啊,不出三個,一個是表,一個是裡,一個是半表半裡。

可是每一個病位的反應,都有兩種證候,或陰或陽,陽有熱實,陰有虛寒,所以表有陰陽,裡有陰陽,半表半裡有陰陽。

人若患了病,未有不影響機體機能的改變,尤其首先是代謝機能的改變,而其改變不是較正常為太過便是較正常為不及,如其太過,則患病的機體亦必相應要有亢進的發揚的興奮的病徵反映出來,即稱之為陽證。

如其不及,則患病的機體亦必相應要有衰退的消沉的抑制的等等這類不及的病徵反映出來,即稱之為陰證。

"這裡胡希恕對於關於證的陰陽做了很明晰的界定。

同時胡希恕說,"古人通疾病的觀察呀,發現疾病萬變,在病位的反應啊不出三個,一個是表,一個是裡,一個是半表半裡。

可是每一個病位的反應,都有兩種證候,或陰或陽,陽有熱實,陰有虛寒,所以表有陰陽,裡有陰陽,半表半裡有陰陽,咱們開始講太陽病,病有發熱惡寒者,發于陽也;無熱惡寒者,發于陰也,所以在一個表位上,也有兩種,一個太陽,一個少陰"。

胡希恕先生指出的表、裡、半表半裡二者,都是病位的反應,而陰、陽、寒、熱、虛、實六者,都是病情的反應。

這樣,表陽熱實即是太陽,表陰寒虛則為少陰;裡陽熱實即是陽明,裡陰寒虛則為太陰;半表半裡之陽熱實即是少陽,半表半裡之陰寒虛則為厥陰。

食毒:大都不善攝生,飲食無節,因致腸胃功能障礙、或宿食不消、或大便秘結而使廢物不得及時排出而促進毒物的吸收,因成自身的一種中毒症,仲景書中所謂宿食者即食毒的為病。

水毒:水毒大多由於腎功能障礙而使液體廢物蓄積的結果,它如汗出當風、久傷取冷亦往往使欲自皮膚排出的廢物滯留於體內,因成自身中毒證。

仲景書中謂為濕、飲、水氣者,即皆水毒樣。

瘀血:瘀血古人亦謂為惡血,它不但失去血液的功能,而反足以危害,故亦可稱之為血毒。

婦人由於月經障礙或產後惡露不盡,均可致惡血的蓄積,男人瘀血大都來自與遺傳,它如外傷,瘡癰以及內臟炎症、出血等亦均可促使瘀血的產生。

胡希恕的類方的類型主要以下分別討論。

① 成的主要藥物命名方劑類證(以方類證)。

體現出了歸納性的思路,是表達歸納個別情況(某症)進入方劑、藥物的適應症群中,是一種對症狀的診療結果進行收集證據、組合方證的思維。

故方劑的羅列次序正是胡希恕的以方類證的思維原貌。

桂枝湯類、麻黃湯類、承氣湯類、白虎湯類、下淤血湯類、陷胸湯類、瀉心湯類、瓜蒂散類、甘草乾薑湯類、乾薑附子湯類、附子湯類、赤石脂禹餘糧湯類、大黃附子湯類、柴胡湯類、半夏湯類、橘皮湯類、黃芩黃連湯類、梔子豉湯類、甘草湯類、積術湯類、栝樓藍白湯類、芎歸膠艾湯類、麥門冬湯類、木防己湯類、薏苡附子散類、豬苓湯類、其他。

② 以病位類方(據證分類法) 體現了演繹性的思路,是表達演繹針對某種病如何分型並如何使用對應的方劑、藥物,體現出方劑和藥物的理論框架的完善性。

另一種典型的臨床思維。

胡希恕先生認為,"這裡所謂證,不是個別的證,而是固定病位的反應之證。

也即表證、裡證和半表半裡證",可知這裡的證即是按照表、裡、半表半裡的表裡病位進行類別的"病位證型"。

表證類方:桂枝湯類、麻黃湯類。

裡證方類:第一節裡陽證方類:承氣湯類、桃核承氣湯類、陷胸湯類、大黃硝石湯類、走馬湯類、白虎湯類、瓜蒂散類。

第二節裡陰證方類:乾薑附子湯類、乾薑甘草湯類、附子湯類、赤石脂禹餘糧湯類。

半表半裡證類:柴胡湯類、半夏湯類、橘皮湯類、黃芩黃連湯類、梔子湯類、甘草湯類、枳術湯類、 括樓蔬白湯類、芎歸膠文湯類、麥門冬湯類、木防己湯類、薏苡附子散類、豬苓湯類、其他。

③ 病類方(原著分類法)在臨床思維過程中,診斷認病、辨證分析、類方擇選這三種思維角度之間是有關聯繫的:①診斷認病給整個診療提供了關於對疾病認識方面的參考。

它的作用在於吸收經驗、內化並整合成知識的一部分,一定程度上對辯證分析和類方擇選的思維角度有修正調整的作用,並且對類方和方證內涵的充實起到重要作用。

②六經八綱辨證主要是對於患病機體,也就是患病的人的狀態進行辨證,它參考對於疾病的診斷結果並從不同于西醫的角度切入,進行對臨床物件的認知和辨識。

③類方擇選主要是建立方藥與患者的疾病、得病的患者三者之間的關係,也就是增強方剤和方劑作用物件之間的關聯。

初步認識增大機率辨明八綱預估轉歸附子湯類方甘草乾薑湯類方豬苓湯類方附子湯理中湯豬苓湯真武湯大建中湯豬苓散附子梗米湯甘草乾薑湯乾薑苓朮湯赤丸吳茱萸湯牡蠣澤瀉散大烏頭煎葵子茯苓散大黃附子湯苓甘杏湯澤瀉湯例：以黃汗病確診屬於＂黃芪芍藥桂枝苦酒湯＂條文適應證的患者。

由"屢經西醫檢査查未見何器質性病變","查黃疸指數正常,身體皮膚無黃染","口渴,出黃汗,惡風, 虛極無力:下肢腫重,舌苔薄白,脈沉細"可知胡希恕思維試圖由(A)切入,無果。

"此為黃汗表虛津傷甚者,擬黃芪芍藥桂枝苦酒湯"可知,由(B)胡希恕得到了一組症狀的證型總結: 黃汗、表虛、津傷甚。

並由"那麼這個人呢,她就是渴",可知在此情況下,由(C)得出了處方方案: 黃芪苟藥桂枝苦酒湯。

由"上藥服六劑諸證盡去",可知治療有效。

水氣互化～對津液的認識：《傷寒論》第21條:"太陽病發汗,遂漏汗不止,其人惡風.小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

"在按語中提出,"津傷而陽不亡者,其津自能再生。

陽亡而津不傷者,其津亦無後繼是以良工治病,不患津之傷而患陽之亡,陽明之津耶乾枯,津傷而陽不亡也,撒其熱而津自複,少陰病之津液乾枯,陽亡而津不繼也,回其陽則津自生～桂枝附子湯證,傷津而兼亡陽也,仲景則回其陽而已,不養其津,學者深長思之。

"唐容川認為:氣一與水本屬一家,治氣既是治水,治水既是治氣。

氣著於物,複還為水。

氣能凝結成水,水亦能化解為氣。

一陽生於水中，水是生氣的根源，人身之氣生於丹田氣海之中,丹田氣海即是腎與膀胱所在"臍下歸宿之水,依賴口鼻吸入的天陽之氣,引動心火下濟,蒸動腎和膀胱,使水轉化為氣"氣生成以後,伴隨太陽經脈布護于外,成為衛外之氣"此氣上交于肺,成為呼吸的動力"同時也是作為五臟六腑間相互交流的一種資訊與功能的體現。

"氣即是水,水即是氣"氣遊行出入所到之處,水同樣也能遍及"唐容川說:氣之所至,水亦無不至焉所以氣隨太陽經脈循行成為衛外之氣,水借太陽之氣達于皮毛成為汗液"水化氣蒸騰於上,是為津液;氣化水流行於下,是為溲水"氣和水在生理上能互相維繫,水能轉化成氣,氣也能轉化成水"。

因為氣生於水,既能化水;水行於氣,亦能病氣,水與氣相輔相成,相病相患"在病理上也是互為因果的,包括兩種情況:第一,水病及氣"如若蒸騰無力,水停不化,在外就會太陽之氣不達,汗不得出;在內就會津液不生,痰飲交動。

第二,氣病及水"如肺之制節失肅,氣不得降,因而步窿閉、滑數,以及腎中陽氣,不能鎮攝水液,就會產生痰飲和泄瀉。

火能化血生理上,火能化血,火為血制,二者相互聯繫。

火為心之所主, 心能化生血液，濡養周身。

火能化為血,血的顏色與火一致,皆為赤色。

同時,火的屬性為陽,陽易亢上,是受到了陰血的榮養制約,火才不至上炎。

由火化生的血液下注,內藏於肝,寄居血海,由沖、任、帶三脈行達周身, 發揮其正常的生理功能。

病理上,火病可致血病,血病也可造成火病,二者相互影響。

第一,血病及火。

如血虛,則肝失所藏,木旺而愈動火,心失所養,火旺而益傷血。

血虛,肝無所藏,由於肝體陰而用陽,陰失其守,則肝火上亢,心亦失卻血養,木火相生,便會煎熬血液。

第二,火病及血。

主要有兩種情況:1.火化太過。

因血由火生,補血而不清火,則火終亢而不能生血。

所以滋血必用清火諸藥。

四物湯所以用白芍,天王補心湯所以用二冬,歸脾湯所以用棗仁,仲景炙甘草湯所以用寸冬、阿膠,皆是清火之法至於六黃湯、四生丸則又以大瀉火熱為主,是火化太過,反失其化,抑之即以培之,清火即是補血。

2.火化不及。

如火化不及而血不能生者,仲景炙甘草湯所以有桂枝以宣心火,人參養榮湯所以用遠志、肉桂以補心火,皆是補火生血之法。

此外,還有血寒血痹者,則用桂枝、細辛、艾葉、乾薑等,凜受火氣之藥以溫達之,則知治火即是治血。

傷寒論"正邪"前後語境:(1)傷寒論第1條的解說,中醫說正邪交爭。

如果我們生病,我們的機體對這個疾病是要鬥爭的,它不等著,所以正邪交爭,這是在中醫中挺要緊的一句話。

人遇到這種外在或內在的刺激,他都起來鬥爭,所以古人在長久的經驗中他說正邪交爭,在內經中講的很多了。

(15)中醫這點的觀察是很寶貴的,永遠是正邪交爭。

那麼我們治病啊,把正邪鬥爭的這個機制,濟以相反的阻礙,這個病是要壞的。

(97)"正邪紛爭,往來寒熱",這個地方都好得很,那麼正邪作戰場的地方,就是脅下這個地方,紛爭,就是交爭,那麼正往前進,這個邪退,邪進於表了,就要怕冷,這個太陽病必惡寒,那麼有的時候正氣弱了,邪氣進了,邪進於裡則惡熱,不惡寒,所以這個往來寒熱是這麼來的,時而進表,時而進裡,就是正邪紛爭造成的。

(134)正邪紛爭,這個劇痛就是正與邪相爭而疼痛,由於誤下胃中空虛,這個客氣就指邪氣,趁胃中空虛而動於膈,也就是說這個表邪,熱邪乘著下後胃中虛,邪內陷而動膈,這個意思。