山西省独生子女父母光荣证申请表(官方)

证件
编号
发证经办人签章
奖励起
止日期
自年至年
发证单位签章年月日
备
注
《独生子女填写申领人情况和意见；单方申领的，无需配偶签章。
2．经申领人所在单位及其配偶所在单位签署意见后，交由乡（镇、街道）核发《独生子女父母光荣证》；单方申领的，无需配偶单位签署意见。
3．本表一式三份，申领人及配偶所在单位各存一份、发证机关一份。
4．申领人凭《独生子女父母光荣证》享受《湖南省人口与计划生育条例》规定的奖励与优待。
《独生子女父母光荣证》申领表
母亲
姓名
出生：年月日
工作
单位
节育
措施
父亲
姓名
出生：年月日
工作
单位
孩子
姓名
出生：年月日
性别
健康
家庭详细地址
申领
理由
申领人签章配偶签章年月日
或申
村领
居人
委所
会在
意单
见位
签章年月日
村配
居偶
委所
会在
意单
见位
或
签章年月日
光独
荣生
证子
记女
录父
母
发证
日期
奖
励
金
额
双方单位各发半数：
由一方单位全发数：

（公章）
年月日
男方单位或现居住地村（居）民委员会意见
（公章）
年月日
户籍所在地村（居）民委员会意见
（公章）
经办人签名：
年月日
乡镇
（办）
审核
意见
（公章）
经办人签名：
年月日
光荣证编号
发证日期
备注
注：1、户籍地：填写独生子女父母户口所在地。
2、发证日期：用阿拉伯数字。补办的光荣证需在备注栏里注明“补发”字样。
3、此表一式两份，一份存入办事处计生办，一份存入户籍所在地村（居）民委员会档案。
独生子女父母光荣证申请审批表
母亲姓名
身份证号
照片2寸
婚姻状况
联系电话
户籍地
父亲姓名
身份证号
婚姻状况
联系电话
户籍地
子女姓名ห้องสมุดไป่ตู้
性别
出生时间
年月日
现居住地
申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。
申请人：男女
女方单位或现居住地村（居）民委员会意见

领取《独生子女父母光荣证》申请表
申请人填写
项目
姓名
出生年月日
其它
身份证号
单位或户籍所在地
独生子女
性别
父亲
节育
措施
母亲
夫妻申请理由
女方单位或户籍所在地意见
男方单位或户籍所在地意见
夫妻子女合影照片2寸
（单位盖章）
经办人签经办人签字：年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：年 月 日
女方户籍所在地乡镇（街道）
人民政府（办事处）意见
男方户籍所在地乡镇（街道）
人民政府（办事处）意见
（单位盖章）
经办人签字：年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：年 月 日
女方户籍所在地县（市、区）人口计生局审批意见
（单位盖章）
：①此表填写一式三份[夫妻双方单位或户籍所在地乡镇（街道）人口计生部门及女方户籍所在地县（市、区）人口计生局各一份，夫妻为同一单位可只填写一式二份]；
②办证时必须持有下列材料：《生育证》或《服务手册》；放环证；小孩出生医学证明；夫妻双方户口簿；结婚证；夫妻子女合影照片2寸四张。
③以上各种材料由乡镇（街道）人口计生办（所）审核，乡镇（街道）人民政府（办事处）审签、盖章。

独生子女父母光荣证申请表
男方基本情况女方基本情况
姓名出生
年月
姓名
出生
年月
联系电话民族联系电话民族身份证号身份证号
工作单位及单位联系电话
工作单位及单位联系电话
户籍地户籍地现居住地现居住地
婚姻状况
结婚登记时间
双方生育收养情况孩
次
姓名
性
别
出生年月
身份证号码
（出生医学证明号码）
血缘关系
我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料及个人信息真实准确无缺
漏。

如有不实或缺漏，愿意承担由此引起的相应法律责任。

夫妻双方（签名、盖指印）：
年月日
贴照片
信息核查情况及受理机构意见（盖章）：
负责人经办人联系电话
独生子女父母光荣证编号日期
说明：1.此表一式1份,乡级留存.
2.血缘关系填写说明：1.夫妻双方亲生；2.女方亲生；
3.男方亲生；
4.双方收养；
5.男方收养；
6.女方收养。