海船船员适任证书申请
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中华人民共和国海船船员适任证书申请表
填表日期: 编号:PC3Z0017
姓名 姓名拼音 性别
照
片
身份证号码 出生地
海员证号码 服务簿号码
服务单位 文化程度
联系地址 申办员电话
专业学历 校名: 专业: 毕业证编号: 毕业时间:
现持
适任证书
类别/等级/职务: 号码: 发证日期:
原取消限制项目: / /
GMDSS适任证书 职务: 号码: 发证日期:
申请
适任证书
类别/等级/职务
现取消限制项目
专业培训合格证书号码: 特殊培训合格证书号码:
熟悉和基本安全培训合格证号 油船安全知识培训合格证号
精通救生艇筏培训合格证号 油船安全操作培训合格证号
精通快速救助艇培训合格证号 油船原油洗舱培训合格证号
高级消防培训合格证号 化学品船安全知识培训合格证号
精通急救培训合格证号 化学品船安全操作培训合格证号
船上医护培训合格证号 液化气船安全知识培训合格证号
雷达模拟器培训合格证号 液化气船安全操作培训合格证号
ARPA模拟器培训合格证号 客船船员特殊培训合格证号
法规知识更新培训合格证号 客船及滚装客船特殊培训合格证号
高速船船员特殊培训合格证号
大型船舶操纵培训合格证号
散装危险物质作业培训合格证号
包装危险物质作业培训合格证号
海
上
服
务
资
历
最
近
五
年
内
船名 船舶种类 航区 总吨或主机功率 职务 任解职年月日
申请人所在单位(个人申报者由本人)对申请人工作技能、业务水平、适任能力及申报材料
内容的真实性负责,如有弄虚作假,愿承担一切法律后果!有否海损或机损事故记录?
签名: (公章) 年 月 日
(接反面)
(接正面)
评估的审核 对其参加考试 一审人意见 签名: 日期: 二
审
人
意
见
签名: 日期:
评估准考证号码:
评估项目 动力设备拆装 海图作业/ 动力设备操作 航线设计/ 工艺 船舶定位/ 工工艺电气测试 航海仪器/电 船舶电站操作 测罗经差/ 英语听力会话 力装置测试分析 积载系固/动 自动控制实验 搜救案例/ 轮机模拟器 航次计划/ 机
工
值
班
水手值班/ 登分人签名 核
对
人
签
名
备
注
评估成绩
补考:1
补考:2
补考:3
补考:4
补考:5
考试准考证号码:
考试科目 轮机英语 航海英语/ 机工程基础 航海学/轮 推进动力装置 值班避碰/主 船舶辅机 气象海洋/ 船舶电气 货物运输/ 机维护与修理 结构设备/轮 船 舶 管 理 轮机自动化 船舶操纵/ 轮机长业务 船长业务/ 机
工
业
务
水手业务/ 登分人签名 核
对
人
签
名
备
注
考试成绩
补考:1
补考:2
补考:3
补考:4
补考:5
发
证
审
核
一审人意见 签名: 日期: 二审人意见 签名: 日期 批
准
人
意见 签名:
日期:
发
证
记
录
类别/等级/职务
证书号码:
证书制作人签名: 发证日期: 年 月 日