海船船员适任证书申请

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中华人民共和国海船船员适任证书申请表
填表日期: 编号:PC3Z0017
姓名 姓名拼音 性别


身份证号码 出生地

海员证号码 服务簿号码
服务单位 文化程度
联系地址 申办员电话
专业学历 校名: 专业: 毕业证编号: 毕业时间:
现持
适任证书
类别/等级/职务: 号码: 发证日期:

原取消限制项目: / /
GMDSS适任证书 职务: 号码: 发证日期:
申请
适任证书
类别/等级/职务

现取消限制项目
专业培训合格证书号码: 特殊培训合格证书号码:
熟悉和基本安全培训合格证号 油船安全知识培训合格证号
精通救生艇筏培训合格证号 油船安全操作培训合格证号
精通快速救助艇培训合格证号 油船原油洗舱培训合格证号
高级消防培训合格证号 化学品船安全知识培训合格证号
精通急救培训合格证号 化学品船安全操作培训合格证号
船上医护培训合格证号 液化气船安全知识培训合格证号
雷达模拟器培训合格证号 液化气船安全操作培训合格证号
ARPA模拟器培训合格证号 客船船员特殊培训合格证号
法规知识更新培训合格证号 客船及滚装客船特殊培训合格证号
高速船船员特殊培训合格证号
大型船舶操纵培训合格证号
散装危险物质作业培训合格证号
包装危险物质作业培训合格证号










船名 船舶种类 航区 总吨或主机功率 职务 任解职年月日

申请人所在单位(个人申报者由本人)对申请人工作技能、业务水平、适任能力及申报材料
内容的真实性负责,如有弄虚作假,愿承担一切法律后果!有否海损或机损事故记录?

签名: (公章) 年 月 日
(接反面)
(接正面)
评估的审核 对其参加考试 一审人意见 签名: 日期: 二



签名: 日期:
评估准考证号码:

评估项目 动力设备拆装 海图作业/ 动力设备操作 航线设计/ 工艺 船舶定位/ 工工艺电气测试 航海仪器/电 船舶电站操作 测罗经差/ 英语听力会话 力装置测试分析 积载系固/动 自动控制实验 搜救案例/ 轮机模拟器 航次计划/ 机


水手值班/ 登分人签名 核





评估成绩
补考:1
补考:2
补考:3
补考:4
补考:5
考试准考证号码:

考试科目 轮机英语 航海英语/ 机工程基础 航海学/轮 推进动力装置 值班避碰/主 船舶辅机 气象海洋/ 船舶电气 货物运输/ 机维护与修理 结构设备/轮 船 舶 管 理 轮机自动化 船舶操纵/ 轮机长业务 船长业务/ 机


水手业务/ 登分人签名 核




考试成绩
补考:1
补考:2
补考:3
补考:4
补考:5




一审人意见 签名: 日期: 二审人意见 签名: 日期 批


意见 签名:
日期:




类别/等级/职务
证书号码:
证书制作人签名: 发证日期: 年 月 日