同济医院ICU 钟强 2014-06-20
定义及历史 流行病学 病理生理学 病因、诊断与鉴别诊断 治疗
1821 年 Laennec 第一次提出非心脏衰竭 性肺水肿，描述为“特发性肺水肿” 。 1950-1960s 军医首次认识伤员胸部X线 “湿肺”、“休克肺”或“白肺”表现。 1967年， Ashbaugh等首次描述急性呼吸窘 迫综合症（ARDS）。
在ARDS死亡原因中，通常是由于脓毒症伴 多器官衰竭 (30–50%)；呼吸衰竭相对不 常见(13–19%)。 预后最好的为年轻创伤病人 ARDS病人长期随访 (平均753 天),脓毒症 诱导ARDS死亡率与无ARDS的脓毒症病人死 亡率比较无差别，该结论同样适用于创伤 病人，ARDS预后依赖于基本病因。
ALI/ARDS的鉴别诊断包括急性呼吸衰竭和 胸部 X-ray浸润的任何情况。 ARDS放射发现是非特异性的，因此也是不 可靠的，取决于与病人疾病过程的关联度。
概述
ALI/ARDS应该被视为全身炎症损伤的一部 分，他有特定的病因，常伴有其他重要脏 器功能的衰竭。 没有用来针对ARDS基础病理生理学有效的 治疗。 ARDS的初始治疗是通过液体管理和机械通 气集中维持适当的氧合和组织灌注。
肺泡内皮细胞产生的细胞因子以响应肺牵 张刺激，该作用因机械通气而加剧。肺牵 张引导局部及全身性细胞因子释放。 介质、内毒素、细菌也可能转运到全身循 环。 遗传因素
Leabharlann Baidu
此外中性粒细胞粘附并转运到肺泡腔 肺泡巨噬细胞分泌细胞因子；白细胞介素 (IL -1, IL -6, IL -8, IL -10) 和 TNF-a 这些局部作用促进中性粒细胞的趋化和激活， 进一步损害氧和作用和降低收缩性
基础疾病的诊断和治疗 血流动力学治疗 感染治疗 营养支持 避免医源性并发症 其他器官系统功能的支持治疗
目标是为病人提供适当的通气支持和氧合， 同时避免呼吸机诱导的肺损伤 低潮气量保护性肺通气策略 呼气末正压-通过增加功能残气量改善氧合
1967-2000s：正压通气对呼衰病人，尤其 是ARDS病人是救命的，采用传统高潮气量 和高气道压，其有害作用未被认识。 2000年以后：低潮气量（6ml/kgPBW)和平 台压＜30cmH2O获益论文发表(NHLBI ARDS Network)。
1971年A由acute改为adult 1988年, Murray 等试图用4点计分系统定 义ARDS，即氧合作用、PEEP、呼吸系统顺 应性和胸部X线结果
ARDS 是一种炎症综合症，其通透性增加与 一组临床、影像和生理学异常相关，不能 用左房压和肺毛压增高解释但与其可共同 存在。 最常与脓毒症综合症、误吸、原发性肺炎、 多发伤有关。另与心肺旁路、大量输血、 脂肪栓塞、胰腺炎及其它相关。
JAMA. 2012;307(23):2526-2533
Published online May 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.5669
急性呼吸窘迫综合征
发病时间 胸部影像学 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿
*the A in ARDS as acute instead of adult，强 调ARDS概念不限于成人 *all patients with ARDS have ALI but not all patients with ALI develop ARDS
PaO2/FiO2中没有说明PEEP水平（及持续时 间） PaO2/FiO2 ＜300（ALI）及PaO2/FiO2 ＜200 来自专家意见 PCWP<18 cm H2O是为了与心源性肺水肿区别， 实践中用临床缺乏心源性肺水肿的诊断代 替PCWP标准
肺的直接损伤如肺炎或误吸，间接损伤如 脓毒症或严重创伤相关的全身性炎症反应， 加上不恰当的机械通气或继发损伤等造成 的反复损伤，可能导致ARDS生理学表现恶 化-多重打击模式。 多重打击模式为炎症、表面活性物质调节、 机械通气等的致病作用研究提供了一个基 本框架。
肺泡上皮损伤的程度是预后的一个重要测 指标。 肺泡毛细血管膜细胞以及免疫和止血系统 是损害的靶点，可以放大ARDS的损伤。
微血管内皮和肺泡上皮组成肺泡毛细血管 屏障，由于内皮通透性增加，富蛋白水肿 液充满肺泡，导致肺泡上皮II型细胞的损 伤，引起肺泡表面活性物质减少，进一步 破坏肺泡/内皮细胞的完整性，导致cap通 透性增加和肺泡水肿。
第一阶段是急性或渗出性阶段，快速出现呼 吸衰竭、双侧浸润和难治性低氧血症。 弥漫性肺泡损伤发生并快速进展。毛细血管 损伤，肺泡毛细血管膜破坏。 其他并发症包括机械通气诱导的气压伤和血 栓形成因素。
只有部分患者继续发展为充分发展的ARDS， 提示ARDS中涉及遗传因素如SP-B（ Surfactant protein-B ），ACE（I/D）多态性。
ALI/ARDS相应的物理检查发现
获得的实验室检查
诊断
Characterization of respiratory failure as hypercapnic (i.e., pump failure) and hypoxemic(i.e., lung failure) subtypes. Pump failure results in hypercapnia; lung failure results in hypoxemia.
后阶段包括一亚组病人进展为纤维性肺泡 炎（肺泡组织坏死）。 肺动脉高压可以是严重的，然而许多病人 放射及肺功能试验恢复正常。
ARDS三个的组织病理学阶段是渗出、增殖 和纤维化。 所有三个阶段都有血管受累，以脉管系统 血栓形成和闭塞为特征。 肺水肿形成由肺泡毛细血管膜损伤所致， 肺泡毛细血管膜由两个亚单元组成：毛细 血管内皮和肺泡上皮组成。肺泡毛细血管 内皮损伤在 ALI/ARDS中被发现。
How to set the ventilator in perioperative and critical care settings
1. 2. 3. 4.
Acute onset Diffuse bilateral infiltrates PCWP <18 cm H2O Hypoxemia with PaO2/FiO2 < 300
1. 2. 3. 4.
Acute onset Diffuse bilateral infiltrates PCWP < 18 cm H2O Hypoxemia with PaO2/FiO2 < 200
American–European consensus conference on ARDS（AECC）
HISTORY OF ARDS
*ARDSnet 是一个临床研究网络，目的是证明新的治疗药物，开发治 疗方案，帮助试验的进行与监测，报告研究结果（1994）。
Ref. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. AmJ Respir Crit Care Med. 1994; 149(3 pt 1):818-824.
肺水肿起因 氧合指数 轻度 中度 重度
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O
100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O
芝 加 哥 街 景
住院病人出院后存活率：伴有或不伴有ARDS的脓毒症病人之间 以及伴有或不伴有ARDS的创伤病人之间存活率无差别
增加的死腔分数 (PaCO2 − PeCO2)/PaCO2 呼吸道疾病严重程度（用氧合指数评估） 右室功能障碍 肺损伤机制（间接肺损伤 vs. 直接肺损伤） 基础医学情况的严重性 大量输血 头24小时pH ＜7.22
低潮气量通气病人有较高的存活率
预防容量伤：潮气量4-8ml/kgPBW，平台 压﹤30cmH2O 防止肺不张：呼气末正压≥5cmH2O，根据 需要行肺开放治疗 足够通气：呼吸频率20-35次/分 防治高氧血症：吸入氧浓度对应的外周血 氧饱和度水平88-95%
大多数病人很好耐受肺保护通气，不需要 额外镇静 胸壁僵硬病人可以耐受较高的平台压力 （大约35cmH2O） 严重ARDS和呼吸机不协调者可能需要短期 肌松剂 减少机械通气时间：使用镇静评估工具进 行个体化镇静管理、制定脱机方案以及限 制液体策略
持续低氧血症 高龄 肝硬化,PaO2/FiO2<50 *最初出现气体交换损害的严重程度与死亡 率不相关 (除非PaO2/FiO2 < 50), 也不与 PEEP水平、肺顺应性或放射影像异常的程 度相关 *总的来说，ARDS生存改善，然而重要的 是要认识死亡率依赖于基本疾病
PREDICTORS OF MORTALITY IN ARDS
ARDS/ALI诊断标准不要求肺活检病理证实， 不按直接肺损伤和间接肺损伤或非肺器官 功能障碍存在与否对病人进行分类。 缺乏特异性诊断标准—ARDS/ALI的各种流 行病学研究中发现发病率及预后的变异性。
75%诊断敏感性（与组织学诊断比较） 对间接肺损伤更确切。 当FiO2＜0.5 和 PaO2＞100 mmHg 及不考虑 PEEP水平时，PaO2/FiO2不可靠。
低氧血症和肺顺应性降低是ARDS的主要特征 低氧血症（肺内真性分流）。 死腔：血管闭塞、气道过度扩张和低血容量 可使V/Q比值升高产生真性死腔。 肺顺应性降低。 胸壁顺应性降低。
黄石公园
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ALI/ARDS 由直接或间接肺损伤所引起 肺的直接损伤包括：肺炎、吸入肺损伤、 胃内容物误吸和溺水。 肺的间接损伤包括：脓毒症、多次输血、 严重创伤和烧伤、胰腺炎、脂肪栓塞、上 气道梗阻后、肺和骨髓移植、药物过量。
发病率（美国、西欧国家）： ALI /ARDS总体发病率 为78.9/10万人(ALI ) 和58.7/10万人(ARDS) 15-19岁为16/10万人,75-84岁为306/10万人
统计资料显示ALI为38.5%；ARDS为41.1% 老年患者死亡率增加，如15–24 岁死亡率 为24%，超过85岁患者为 60%。 不同年龄组ARDS基础病因不同，老年人主 要是脓毒症，年轻人主要是创伤。
低潮气量（6ml/kgPBW）是保护性通气病人 的唯一方法吗？NO 关键是？—减少正压通气的时间 现在的低潮气量是否足够低？
ARDS病人机械通气实例：潮气量 12 mL/kg 和呼气末压力为0 cmH2O (Panel a) 可能导致肺泡过度扩张和塌陷。保护性通气潮气量6 mL/kg (Panel b) 利用低潮气量和适当的呼气末正压限制过度通气和呼气末塌陷
NHLBI ALI/ARDS 工作组共识： ARDS 是一组全身综合症，是对应激的全身 性反应。涉及神经、体液，促炎和抗炎机 制（自适应或病理性）
*The National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI) ALI /ARDS working group consensus
