电梯定期检查记录

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施工电梯定期检查维修记录表

工程名称: 检查日期: 年 月 日

设备名称及型号 安装位置(栋号) 产权备案号

本次检查时设备高度(米) 已附墙道数 自由端高度(米)

序号 检查内容 检查结果(符合√、不符合×)

符合要求 不符合要求及原因

1 设备应处于检测有效期内

2 设备使用登记手续检查情况

3 每次顶升加节和加附着后必须经验收合格并有书面验收记录

4 司机,信号司索人员均持有效证件上岗

5 设备基础及地脚螺栓检查情况

6 设备垂直度及标准节连接螺栓检查情况

7 设备自由端高度检查情况

8 设备机构及零部件检查情况

9 设备附墙装置检查情况

10 设备各安全保护装置应处于检测有效期内

11 设备各安全保护装置是否齐全且有效

12 设备周边环境检查情况

13 与设备配套使用的吊索吊具检查情况

14 地面防护棚及各楼层接料平台及防护门检查情况

检查结论 检查单位及相应责任人 检查责任人签名

经各责任主体单位的相应责任人共同检查。一致同意本设备

可以□

不可以□

继续使用 租赁单位责任人

(加盖租赁单位章)

安装单位责任人

(加盖安装单位章)

项目经理

(加盖项目部章)

监理工程师

(加盖监理部章)

说明:使用单位职能部门必须定期(每月不少于一次,间隔不大于30天)组织项目部,设备租赁单位,安装单位对每台设备进行全面认真检查,同时邀请监理单位参加。并及时将本检查记录表报送安全监督组存档。检查责任人必须本人签名。