直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区定义（根据2009年RTOG直肠癌CTV勾画共识）
GTV：GTV为定位影像上可见的直肠肿瘤（GTVp）、盆腔转移淋巴结（GTVnd）。GTV的勾画主要参考MRI上的T2序列、同时借助DWI系列。GTV上下界的确定需要参考肠镜和肛门指诊的结果。
CTV：CTV应包括肿瘤上下2cm范围、整个直肠系膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区。共识也建议当肿瘤侵犯前方器官时，应包括髂外淋巴引流区；当肿瘤侵犯阴道下1/3或侵犯肛门外括约肌时应包括腹股沟淋巴引流区，但这两点建议存在分歧，还需要积累更多而证据
放疗剂量（根据2017.V1 直肠癌NCCN指南）
推荐盆腔照射剂量为45-50Gy/25-28F，对于可切除肿瘤，照射45Gy之后应考虑对瘤床和两端2cm范围给予追加剂量。术前放疗追加剂量为5.4Gy/3F，术后放疗追加剂量为5.4-9Gy/3-5F。对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量要高于54Gy。腔内超声或盆腔MRI诊断为T3的直肠癌可采用25Gy/5F的短程放疗
54岁，男性，主因“排便习惯改变伴便血2月”就诊。肠镜检查提示距离肛缘3-7cm环周型肿物，取活检病理为中分化腺癌。盆腔MRI：直肠下段溃疡性病变，穿透肌层，长度约3.5cm，直肠周围系膜内见多枚肿大淋巴结，大者短径约1.2cm。胸腹部CT未见转移。诊断：直肠下段中分化腺癌 cT3N+M0（AJCC第7版）。入院后采用CT-MRI融合定位，给予直肠癌术前放疗95% PTV 50Gy/25F，同步口服卡培他滨化疗
内容来源
《消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义》
中国结直肠癌诊疗规范
简介
结直肠癌是一种恶性肿瘤，是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是导致恶性肿瘤死亡的主要原因之一。在中国，每年新发诊断的结直肠癌病例高达50万，是世界各国结直肠癌高发的国家之一。为了提升结直肠癌的治疗效果，降低结直肠癌的死亡率，中国制定了《中国结直肠癌诊疗规范》，对结直肠癌进行规范化的治疗。
诊断
早期诊断
早期诊断是提高结直肠癌治疗效果的关键。早期结直肠癌既不具有明显的症状，也不容易被发现，需要通过一些特殊的诊断方法来发现。常用的诊断方法有结肠镜检查和粪便潜血检查。
临床诊断
对于病情比较严重或已经存在明显症状的患者，需要进行临床诊断。临床诊断主要通过肛门指诊、B超等方法进行。
影像学检查
影像学检查可以为早期诊断提供有效的辅助手段。对于结直肠癌的诊断，常用的影像学检查方法有B超、CT、MRI等。
分期
分期是指对结直肠癌患者病情的评估和分类，为治疗方案的制定提供依据。目前，结直肠癌的分期标准是采用TNM分期法。TNM分期法将患者的病情分为四个阶段：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。根据不同分期，可以制定出合理的治疗方案。
治疗
手术治疗
手术治疗是对结直肠癌的主要治疗方法。手术的目的是切除肿瘤及其周围的组织，从而达到治愈的目的。手术方式包括开放手术和腹腔镜手术。在手术术前，需要对直肠癌的靶区进行勾画，以保证手术效果。 放疗
放疗也是结直肠癌的主要治疗方法之一。放疗是利用高能量射线照射肿瘤区域，对癌细胞进行杀灭，从而达到治疗的目的。放疗可以通过外部放疗和内置式放疗两种方式进行。
化疗
对于早期诊断的结直肠癌患者，化疗是有效的治疗手段之一。化疗通过用药物杀死癌细胞或抑制其生长，从而达到治疗的目的。常用的化疗药物包括多柔比星、氟尿嘧啶等。
预防
结直肠癌的预防是非常重要的。为了预防结直肠癌的发生，需要采取以下措施：
饮食
保证饮食均衡，尤其要注意膳食纤维的摄入。多吃新鲜蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物，减少肉类、油炸食物的摄入。
直肠癌靶区设计与勾画基本原则
Joey G. Bazan， Albert C. Koong， Daniel T. Chang
靶区设计与勾画基本原则
体格检查是直肠癌分期、放疗计划制订和实施的重要部分，与影像学检查同样重要。对于体检可们及的直肠肿瘤，应需注意病灶距肛缘的距离。盆腔CT可以评价直肠原发肿瘤和区域淋巴结的状态。PET或PET/CT可以很好地显示病灶范围，故己越来越多地运用于直肠分期和靶区勾画。然而PET显示低摄取的区域并不能取代体格检查的结果相CT发现的异常病灶。
MRI可用来评价直肠肿瘤浸润至直肠系膜脂肪层（T3期）、邻近器官（T4期） 以及评估手术阴性切缘的情况，正越来越多地用于直肠癌的术前分期。MR的影像融合对制定治疗计划也有一定的帮助。
应采用CT模拟定位（采用静脉造影剂）用于盆腔血管和GTV的靶区勾画。PET/CT的影像融合也有助于靶区的勾画。同时CT模拟定位时应在肛门处放置标记。
为确保摆位的可重复性，患者可采用仰卧位体膜固定或其他固定装置。采用俯卧位腹板固定可减少肠道的照射。
膀脱充盈/排空状态在放疗时也需要考虑，尤其是使用调强放疗时。膀脱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照射；膀脱排空状态时可得到更好的重复性。
靶区（包括GTV和CTV） 应在计划CT图像上逐层勾画。
直肠癌放疗推荐的CTV 靶区范围见表17.1 和17.2。
推荐的PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次）。
推荐的T3期和T4期PTV（高度危险）剂量分别为50.4Gy（ 1.8Gy/次）来日54-55.8Gy（1.8Gy/次），见表17.1 和17.2。
表17.1直肠癌术前放疗推荐靶区范围：
靶区 定义和描述
GTV（大体肿瘤区） 原发病灶：所有在体检和影像学发现的肿瘤。
区域淋巴结病灶：所有可见的直肠周围和受累的髂淋巴结；包括任何可疑的淋巴结转移灶（即使未行活检证实）。
《直肠癌术前/术后适形/调强放疗靶区勾画共识与图谱》要点
直肠癌通常定义为发生在距肛门缘12～15cm肠道内的原发恶性肿瘤，以腺癌为主。Ⅱ、Ⅲ期直肠癌目前标准的治疗是术前同步放化疗和TME手术；如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为Ⅱ、Ⅲ期，需要推荐进行术后同步放化疗。 当前，术前短疗程放疗和长疗程同步放化疗与新辅助化疗的组合，处于临床研究阶段， 尚不能推荐为标准的治疗手段。 随着３DCRT、IMR在实体瘤的广泛应用，３DCRT、IMRT与２DRT技术相比可降低放疗急性不良反应，增加患者对放疗耐受性，在直肠癌也有类似的研究结果。
材料与方法
1. 从2016年12月起，“中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会” 邀请“中国医师协会结直肠肿瘤专委会”里的结直肠外科、影像诊断科、肿瘤内科共3名委员与放疗委员们共同参与讨论，制定了靶区勾画共识与图谱，为直肠癌术前/术后３DCRT、IMRT的靶区勾画提供参考。
２． “直肠癌术前/术后适形/调强放疗靶区勾画共识与图谱”，以下简称“勾画共识与图谱”，其制定步骤详见表１。
３. 为了便于参考和使用，依据证据的强弱和专家意见一致的程度，为“勾画共识与图谱”的推荐分别标注证据等级和推荐强度，详见表２。
结 果
1. 直肠癌放疗适应证
（1）临床诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术前放（化）疗；（2）病理诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术后放（化）疗（术前未接受放化疗者）；（3）有远处转移（M1）直肠癌，但是有盆腔放疗适应证；（4）本共识不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌；（5）本共识不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。
2. 直肠癌放疗的定位： （1）定位前尽量排空直肠；（2）定位前1h排空膀胱，饮入1000ml饮用水并憋尿，以充盈膀胱（可选择口服造影剂溶于饮用水中，显影小肠；也可单纯用水显示肠道）；（3）定位时建议患者俯卧于有孔腹盆定位架，使小肠远离靶区；（4）对于年老体弱或者不能维持俯卧位者，或者无有孔腹盆定位装置的，可以采用仰卧位；（5）建议体膜固定；（6）对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行Mile’s术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕；（7）CT模拟定位扫描的范围：上界自膈顶水平，下界至股骨上中1/3段；层厚5mm扫描，建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管；（8）对直肠下段癌、或MRF＋者、或T4b者同时行 MRI定位（有条件的放疗中心），将定位MRI与定位CT图像融合，参照MRI表现在CT图像上勾画靶区，进行剂量计算；（8）定位MRI序列应该包含小野高分辨率T２WI成像等［（1）-（7）１级证据，（8）-（9）２A级证据］。
